乳腺髓细胞肉瘤1例报告及文献复习

徐 丹

（松滋市人民医院病理科，湖北 松滋434200）

李军川

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院病理科，湖北 荆州434000）

髓细胞肉瘤中最常见类型是粒细胞肉瘤（granulocytic sarco ma，GS），较少见类型是原始单核细胞构成的原始单核细胞肉瘤。粒细胞肉瘤是一种少见的由原始粒细胞或不成熟粒细胞组成的髓细胞在髓外增生和浸润所形成的实质性恶性肿瘤［1］。因肿瘤呈绿色也称绿色瘤，绿色是因肿瘤内含有髓过氧化物酶引起，暴露于空气后绿色消失。该肿瘤可累及身体任何部位，常见的部位有淋巴结、皮肤、胃肠道、骨和软组织等，还可见于卵巢、宫颈［2］，累及乳腺的少见［3］。

1 病 例

患者女，14岁，发现左侧乳腺包块1月余。在我院外科行肿块切除术。标本经10%甲醛固定，常规脱水、包埋、切片，HE染色，光镜观察。免疫组化染色采用En Vision二步法，严格按说明书操作。所用抗体MPO、CD43、CD68、LCA及En Vision试剂盒购置福建迈新生物有限公司。

病理巨检：肿块6c m×5c m×3c m大小，灰红色，包膜完整，切面呈墨绿色放置一段时间颜色变浅。质地中等（见图1）。镜检：肿瘤细胞中等大小，形态单一，弥漫片状分布，肿瘤细胞呈片状，索状列兵样排列，肿瘤细胞间可见较多嗜酸性粒细胞（见图2）。

图1 大体标本，切面呈绿色

图2 中倍镜下见瘤细胞实性片状排列（HE染色）

免疫组化示肿瘤细胞呈MPO阳性（见图3），CD43阳性（见图4），CD68阳性，LCA阳性。

图3 MPO阳性（En Vision两步法）

图4 CD43阳性（En Vision两步法）

术后患者在外院做骨髓检查结果为：早幼粒比值偏高（占0.04），杆状核比值减低（占0.10），分叶核比值增高（占0.25），骨髓增生尚活跃，形态未见明显异常。红系增生尚活跃，形态未见明显异常。见巨核细胞6个，血小板多见。血象：白细胞无明显增减，血小板多见，红细胞比值、形态未见明显异常。临床诊断：粒单核细胞白血病。

病理诊断：乳腺粒细胞肉瘤。

2 讨 论

1811年英国学者Bur ns首先观察到头颈外科手术中切下的肿块呈现绿色的现象，1853年King采用绿色瘤（chloro ma）一词来描述那些呈现绿色的髓外肿块。由于构成该瘤的瘤细胞除粒细胞系外，还包括单核细胞系，二者的前体细胞均为髓细胞系，故2008年新版WHO关于淋巴造血组织肿瘤分类提出了髓系肉瘤（myeloid sarco ma，MS）概念：由原始粒细胞或不成熟粒细胞形成的肿块，发生于髓外部位或骨组织。根据成熟度不同将其分为3种组织学亚型：GS（包括母细胞型、不成熟型和分化型）、单核母细胞肉瘤和由三系细胞组成的肿瘤，在3种组织学亚型中，以GS最常见［4］。

该肿瘤可发生于各年龄组人群，以成人多见，常见的发病部位有皮肤、淋巴结、骨和肌肉等，累及乳腺的较为少见。其发生部位的不同，可有相应的临床症状：累及椎管的可有运动功能和下肢感觉障碍；发生于颅内的可有呕吐、恶心等颅内压增高和其他神经功能障碍；累及阴道或子宫者可有阴道出血；发生于消化道者可有呕血或便血。除局部症状外，患者还可有全身症状，如贫血、出血和淋巴结、肝、脾肿大等［5］。本例在发生粒单核细胞白血病同时，发生了髓外髓系肿瘤。

MS的病理诊断依赖于组织形态学观察和免疫组织化学检测。形态学一般表现为：①局部占位性病变，具有肉瘤的一般表现。②组织学类型以GS最为多见，少见类型为单核母细胞肉瘤及由三系细胞构成的肿瘤。③形态单一、大小中等一致的瘤细胞呈弥漫性增生和浸润。免疫组织化学检测是MS确诊和组织学分型的重要手段，其中MPO是粒细胞肉瘤特异性抗原标记；lysozy me可表达于粒系和单核系细胞，阳性率可达60%～93%，广泛表达髓细胞分化谱系中［6］。由于人体内很多组织都含有溶菌酶，其特异性低于MPO。在MPO及lysozy me阴性时，MPO基因的mRNA是否存在，国外有学者建议使用原位杂交方法检测，其碱基序列为5′－CGCAGCTGGTCTCGCAGTTGACGC－3′，特别是对 A ML－M0相关的母细胞型GS的诊断具有较大的帮助；CD68是单核细胞的特异性标记；而CD68可表达于粒系和单核细胞系中，它在MS的阳性率为72%～93%；CD34是造血干细胞、血管内皮细胞和树突状细胞的标记，在母细胞型GS中阳性率为60%［7－8］，其他辅助诊断的指标有CD117、CD34、CD13等。同时应检查患者外周血及骨髓。但对于非白血病性GS，形态学与免疫表型结果的综合分析要特别重视，应结合临床病史和免疫表型特点，仔细识别观察细胞形态和髓细胞的分化才能得到正确的诊断。本例MS患者肿瘤细胞呈MPO阳性、CD43阳性、CD68阳性。其临床及免疫表型均较典型［9］。

髓系肉瘤需与各种小细胞肿瘤相鉴别。其中包括胚胎性横纹肌肉瘤、Ewing肉瘤、急性淋巴细胞白血病、Bur kitt淋巴瘤、等。当临床上外周血完全正常，在石蜡包埋的组织切片上75%以上的病例因其组织形态学与非霍奇金淋巴瘤极难鉴别，尤其是患者骨髓象和骨髓穿刺活检未查出有白血病，即非白血病性 MS时，容易造成误诊，借助免疫组织化学有助于鉴别诊断［10－11］。

髓系肉瘤的治疗目前主要认为是局部手术切除，结合全身化疗和局部放疗进行骨髓移植有助于预后改善。MS的预后依据其发病的临床情况而有所不同：①发生于MDS或MPD的髓系肉瘤，相当于急性变，如不及时治疗则最终会转变为A ML其预后较差。②在A ML同时发生 MS者，与白血病预后相同。③在A ML缓解后出现MS，说明患者白血病复发，须进行全身化疗。全身化疗是其最佳治疗选择，患者将会获得较长的生存期，并会延缓 MS白血病的发生［12］。本例MS患者采用本例术后给予了DA化疗方案（柔红霉素和阿糖胞苷联合），门诊随访6月无异常。

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