心肾联合移植手术的麻醉处理1例

徐建红，骆丽慧，张雄信，单伟峰，陈庆廉，祝胜美

(浙江大学医学院附属第一医院麻醉科，浙江杭州 310003)

自1978年Norman［1］等报道了第一例心肾联合移植以来，国内也陆续有心肾联合移植手术的报道。对合并心脏及肾脏功能衰竭的患者，心肾联合移植已越来越多地作为一种被选择的治疗措施［2］。现将本例心肾联合移植的麻醉体会作一报道。

1 病例摘要

患者男性，39岁，60 kg。4年前因肉眼血尿就诊，被诊断为“多囊肾，慢性肾功能不全”，9个月前因肾功能衰竭，开始右颈内静脉长期导管置入行血透治疗，每周3次。近3年来患者出现“胸闷，伴喘息”症状，被诊断为“扩张性心肌病，心功能不全，心功能Ⅲ级”。平时口服倍他乐克控制心率，地高辛强心，左卡尼汀营养心肌。心脏超声检查:左心增大(LVDd:90 mm，LVDs:78 mm)，左室弥漫性运动减弱，左室收缩功能减弱(LVEF:27%dp/dt=800 mmHg/s)。右心导管检查:未见肺动脉压及肺循环阻力明显增加。

术前予安定5 mg口服，吗啡10 mg肌注。患者入室后监测 ECG、SPO2、脑电双频指数(BIS)，局麻下行左桡动脉穿刺，监测有创动脉血压。开放静脉后，以咪唑安定2 mg，东莨菪碱 0.6 mg，维库溴铵 8 mg，舒芬太尼 50 μg，依托米脂20 mg诱导，气管插管，行机控通气。以异丙酚1～2 μg/ml TCI泵注、七氟醚1% ～2%吸入及间断推注舒芬太尼和维库溴铵维持麻醉。后左颈内静脉穿刺，行漂浮导管放置，监测肺动脉压(PAP)和肺动脉楔压(PCWP)。左桡动脉导管连接爱德华Vigileo监护仪(V3版本)的Flotrac，监测心输出量(CO)、心指数(CI)、每搏量(SV)、每搏指数(SVI)及每搏量变异度(SVV)等。持续监测呼气末二氧化碳、鼻咽温、肛温、尿量等，间断监测动脉血气及电解质。麻醉诱导后，予洛赛克40 mg、天普洛安60万U、氨甲环酸1g。以浅低温、中高流量建立体外循环。体外循环期间予甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg/kg。左心房及主动脉吻合后主动脉开放，予多巴胺、多巴酚丁胺各10 μg/kg·min，米力农1 μg/kg·min泵注，1分15秒后移植心自动复跳。复跳后30分钟，心率150～160次/min，停用多巴酚丁胺。加用去甲肾上腺素0.1～0.15 μg/kg·min。供体心热缺血时间为7分30秒，冷缺血时间2小时8分50秒。关胸后行肾移植手术，肾动脉开放后40 min，尿量50 ml。移植心复跳之后生命体征平稳，漂浮导管及Flotrac系统监测指标见表1。术毕送重症监护室，血压心率维持正常且平稳。整个手术麻醉历时6 h。术中共输晶体1 000 ml，5%人血白蛋白250 ml，新鲜冰冻血浆510 ml，血小板9 U，以及自体血600 ml。

患者术毕3 h后清醒，12 h后顺利拔管，此时CO为8.19 L/min。术后第6天停用所有血管活性药物。术后第16天，患者低热，小便量减少，肌酐升高达324 U/L。行肾穿刺病理检查证实为移植肾急性排异反应，予激素冲击治疗2天后，肌酐逐渐下降，尿量恢复。术后第60天，患者恢复良好，出院。

表1 移植心复跳后中心静脉、漂浮导管及Flotrac导管的监测数据

2 讨论

心脏移植过程中为减少供心损伤，一般要求冷缺血时间在6小时之内［3］。此患者我们提前准备了相应的药物、设备，适时进行穿刺、监护及诱导等，每个环节的相扣使冷却血时间仅为2小时8分。术前麻醉和外科医师的集体访视使患者的焦虑情绪得以平复。术中静吸复合，BIS监测，使麻醉深度更具稳定性和可控性［4］。这些都为移植的成功奠定了基础。

麻醉管理中液体的平衡是比较棘手的问题。心脏移植后，因缺血再灌注损伤及供心右心室与受体肺血管阻力不相适应等原因，造成右心功能不全甚至右心衰竭，一般应适当限制液体的输入［5］。而肾脏则需要足够的血压和合适的容量才能保证良好的灌注。以往多用CVP来指导容量，而对移植肾CVP的调控说法不一。有研究建议采取积极的管理策略，将CVP维持在15 mmHg以上［6］。也有研究表明将CVP控制在7～9 mmHg之间，既可保证移植肾良好的灌注，也可降低液体超负荷的风险［7］。本例在移植心复跳时，CVP控制在相对低的水平，5 mmHg左右;随着肾移植的开始，容量慢慢增加，肾动脉开放时CVP增加至10 mmHg，开放后即见小便。此外，通过飘浮导管监测的PAD和PCWP估算了左室舒张末压力(LVEDP)，但 LVEDP与左室舒张末容积(LVEDV)并非线性关系，但动态观察可见其变化与CVP相近，在肾动脉开放前达到了正常高值，此时PCWP为18 mmHg。另外通过Flotrac导管［8］，持续监测了 SV、CO 及 SVV 等。而SVV是一个敏感的前负荷的反应性指标，移植心复跳后一直＜14%，肾动脉开放时更是降到了5%左右。在心肾移植的各阶段，将这些指标控制在什么范围更恰当，还需要更多研究的支持。对于容量和CO的监测，经食道超声(TEE)的结果更令人鼓舞［9］，因时间及人员原因对本病例未使用TEE，甚为遗憾。

在手术中尤其在移植心复跳后，Vigileo的衍生计算器估算了体循环阻力(SVR)、氧供(DO2)等指标，从表1可以看到复跳后体循环阻力一直偏低(正常90～140 kPa-s/L)，结合SVI数据，加用了小剂量去甲肾上腺素。既往认为，去甲肾上腺素可能导致肾动脉收缩而影响肾脏血供，应慎用。但最近的研究表明，去甲肾上腺素并不影响移植肾功能［10］。当然，在心肾联合移植中其有效性及使用剂量、时机等需要进一步循证医学的支持。

综上，对脏器功能的有效监测及在监测指导下的活性药物的应用、对容量状态的调控等，都对心肾联合移植手术的成败至关重要。

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