小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动研究新进展

王晓飞

(河南省人民医院 麻醉科，郑州450003)

苏醒期躁动是指患儿全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为无法安抚、易激惹、倔强或不合作，典型的会出现哭喊、手脚乱动、呻吟、语无伦次和定向障碍及类似偏执狂的思维。严重的苏醒期躁动带来的危害不容忽视。小儿七氟醚麻醉后躁动的发生率为9% ～100%，而大多数报导发生率在35% ～45%［1］。

1 小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动相关的因素和可能机制

小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的机制还不明了。目前普遍的认为是多种因素参与并影响了苏醒期的躁动的发生。

1.1年龄 七氟醚麻醉的苏醒期躁动主要发生在儿童及青少年，Aono 在比较了接受七氟醚麻醉的学龄前儿童和学龄儿童(6 ～10 岁)发生躁动的情况后发现，学龄前儿童全麻后躁动的发生率要明显高于学龄儿童［2］，同样，Beskow 等研究也认为年龄在5岁以下的儿童更易发生苏醒期躁动。

1.2 疼痛 躁动的一个重要原因便是疼痛，但是七氟醚麻醉后苏醒期的躁动却并不一定与之有直接关系，在一些研究中，七氟醚麻醉同时镇痛完善者或单纯吸入七氟醚而无手术刺激的患儿，仍然会发生苏醒期的躁动。也就是说疼痛和七氟醚是引起躁动的并列因素。在研究七氟醚麻醉后苏醒期躁动时，疼痛成了很多研究者首先要去除的一个干扰因素。

1.3 术前的焦虑 对于患儿而言，围术期是他们要经历的一个特殊时期，由于自身疾病造成的痛苦，加之认知能力有限，自控能力差，在紧张的医疗氛围中，约有65%的孩子可能发生术前焦虑。

1.4 过快苏醒 七氟醚的优点之一便是吸收和清除迅速，那么麻醉药撤退过快小儿苏醒迅速是否也是导致术后躁动发生的一个原因呢?IRA TODD COHEN 比较了全麻维持用七氟醚或异丙酚后苏醒期的躁动，两者苏醒时间相似，但前者苏醒期躁动的发生明显高于后者，从而认为苏醒过快并不是苏醒期躁动的一个原因［3］。

1.5 陌生的环境 患儿七氟醚麻醉后迅速苏醒，爆露在陌生环境中，这些陌生的人和物很容易刺激患儿，加重其恐惧和焦虑，躁动也就更容易发生了。

2 小儿躁动的评估量表

对于小儿躁动的评估方法，国际上也没有统一的量表，研究者在做同样研究时所用的量表也不尽相同。Nancy Sikich 的小儿麻醉后苏醒期躁动量表(the pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)是至今唯一被证明具有可靠性和真实性的一个小儿躁动量表［4］。该量表提高了苏醒期躁动的评分质量，因为只有4 和5 条反应疼痛和躁动，1、2 和3 条可以将苏醒期躁动从疼痛中鉴别出来。与其他应用过的评分相比该方法疼痛的干扰很小。但是该量表没有提供一个经过验证的阈值来界限躁动发生及躁动严重程度的分值范围。

该躁动量表中的1、2 和3 项的评分标准为:4 =无，3 =差，2 =良，1 =好，0 =极好。第4 项及第5 项的评分标准为:4 =极重，3 =重，2 =中，1 =轻，0 =无。将上表五项各项的得分总和即为小儿麻醉苏醒期躁动的总得分，得分越高，说明该患儿越易躁动或躁动的程度越严重。

表1 小儿麻醉苏醒期躁动量表

3 预防用药

对于七氟醚麻醉后苏醒期躁动的预防处理也还处于研究阶段，主要的方法是药物预防，常用的药物是镇静药镇痛药、止吐药、静脉麻醉药等。

3.1 可乐定 可乐定是α 受体激动剂，直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜α2 受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2 受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，临床研究证实可乐定还可以降低血浆肾素活性、减少醛固酮及儿茶酚胺分泌。

诸多研究发现可乐定能较有效的预防小儿七氟醚麻醉后的躁动，应用可乐定后躁动的发生降低30% ～70%，对于躁动的严重性也有缓解。Kulka发现可乐定将躁动的发生从80%降低到10%［5］，在Simonetta Tesoro 对169 名门诊患儿的研究中接受可乐定2 ug/kg 后与安慰剂组相比躁动的发生降低了57%(P=0.029)严重躁动的发生降低了67%(P =0.064)［6］。

可乐定预防小儿七氟醚麻醉后的躁动成剂量依赖性。而且可乐定这种效能的发挥与给药途径和时间无太大关系，无论是静脉、骶管、口服给药还是手术麻醉前30 min 或诱导后手术前给药，都能预防降低躁动的发生。

3.2 右美托咪定 右美托咪定也是α2 -肾上腺素受体激动剂，对α2 -肾上腺素受体的亲和力比可乐定高8 倍。具有镇静镇痛和抗焦虑的作用。它也可以预防减低手术或非手术小儿七氟醚麻醉后躁动的发生率，且成剂量依赖性。Mauricio 对90 名1 到10岁行全麻和骶管阻滞下的腹股沟疝修补术，睾丸固定术或包皮环切术的儿科病人进行的前瞻性研究中，七氟醚麻醉后安慰剂组苏醒期躁动的发生率是37%，而给予右美托咪定0.15 ug/kg 和0.3 ug/kg的两个治疗组苏醒期躁动的发生分别是17% 和10%，且右美托咪定的应用没有导致不良反应的增加和苏醒恢复的延长［7］。

3.3 咪达唑仑 咪达唑仑作为术前药对于预防七氟醚麻醉后苏醒期的躁动具有一定的争议。在Breschan 对115 七氟醚下行小手术的患儿的研究中，麻醉前直肠给予1 mg/kg 的咪达唑仑比给予0.5 mg/kg 的咪达唑仑产生的镇静作用要好，但是两者都没有降低患儿苏醒期躁动的发生［8］。相反，台湾的Ko YP 对88 名七氟醚下门诊手术的患儿的研究中，与安慰剂组相比，术前药0.2 mg/kg 的咪达唑仑口服可以显著的降低小儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的发生率和严重性［9］。

3.4 氯胺酮 徐玉玲对128 名氯胺酮麻醉下手术的患儿进行了观察，发现苏醒期的躁动是氯胺酮麻醉后最突出的不良反应。但人们把氯胺酮用于预防苏醒期躁动，却起到了一定的效果。Ibrahim 和Khalid 对85 名七氟醚麻醉下行牙齿修复术的患儿进行了的随机对照双盲研究，在氯胺酮组(0.25 mg/kg氯胺酮IV，手术结束前10 min)与对照组(相同剂量的盐水IV，手术结束前10 min)疼痛评分、睁眼时间和恢复时间无差异的情况下，氯胺酮组躁动的发生率显著的低于对照组［10］。

3.5 芬太尼 围术期用阿片类可以明显降低或预防七氟醚麻醉的苏醒期躁动，芬太尼是短效的阿片受体激动药，被用于苏醒期躁动的预防和治疗。Julia 和Cohen 对150 名6个月到5 岁七氟醚麻醉下双侧鼓膜切开置管术的患儿进行了观察，发现2 ug/kg 的芬太尼麻醉诱导后滴鼻，显著地降低了七氟醚麻醉后苏醒期躁动的发生［11-12］。Vero 对七氟醚麻醉下行MRI 检查的患儿进行了观察(不存在手术疼痛的影响)，检查结束前10 min 给予治疗组1 ug/kg的芬太尼，对照组给予相同量的盐水，苏醒期躁动的发生治疗组为12%，比安慰剂组的56% 显著的低［13］。说明芬太尼预防躁动的发生除了与镇痛有关之外还有其他原因。

3.6 止吐药托烷司琼 托烷司琼是5 -羟色胺受体拮抗剂。在成人，另一种5 -羟色胺受体拮抗剂，枢复宁，已经有效地降低了苏醒期的躁动。在小儿，Ulla Lankinen 对75 名1 ～7 岁行腺样体切除术的患儿进行了研究观察，随机分成的安慰剂组、托烷司琼组(0.1 mg/kg)、可乐定组(1.5 ug/kg)，在假设镇痛完善的前提下，术后躁动的发生率托烷司琼组为(32%)显著的低于安慰剂组(62%)，可乐定组(54%)与安慰剂组无差异［14］。托烷司琼预防小儿苏醒期躁动的机制不明，但有研究者认为5 -羟色胺在急性躁动中起重要作用。

躁动是小儿七氟醚麻醉后苏醒期常见的一个临床问题，从它的发生诊断到评估，再到预防治疗，均有许多不同的观点。小儿七氟醚麻醉后躁动的发生机制，易感因素、评估、及预防治疗是需要进一步探讨和解决的问题。

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［12］Ira Todd Cohen，Julia C，Finkel et al. The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane or Sevoflurane Anesthesia in Children［J］. Anesth Analg，2002，94:1 178 -1 181.

［13］Joseph P. Cravero，Michael Beach. The Effect of Small Dose Fentanyl on the Emergence Characteristics of Pediatric Patients After Sevoflurane Anesthesia Without Surgery［J］. Anesth Analg，2003，97(2):364 -7.

［14］Ulla Lankinen，Risto Avela. The Prevention of Emergence Agitation With Tropisetron or Clonidine After Sevoflurane Anesthesia in Small Children Undergoing［J］. Adenoidectomy Anesth Analg，2006，102:1 383 -1 386.