基本医疗保险制度在民族地区实施状况研究

聂化伟　付晓楠　杨慧慧　于晓敏　李丛辉

摘 要：新型农村合作医疗与城镇医疗保险作为我国现行基本医疗保险制度的构成部分分别针对我国农村和城镇地区，新农合政策与城镇医疗保险在实施后取得了相应的成绩，但是也暴露出诸多问题，少数民族地区作为我国特殊地区，其存在的问题更是尖锐。对现行医疗保险制度在少数民族地区实施的状况进行分析，旨在完善现行医疗保险制度，探讨我国在少数民族地区建立城乡统筹性试点方案的可行性。

关键词：基本医疗保险制度；少数民族地区；岫岩地区状况调查

中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）28-0135-03

一、基本医疗保险制度现状与少数民族地区实施状况

我国的基本医疗保险制度是由新型农村合作医疗与城镇医疗保险共同构成的，两项医疗保险政策分别针对我国的农村地区和城镇地区适用。其中城镇医疗保险又由城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险共同构成，国家逐步取消公务员的公费医疗模式将其划入城镇职工医疗保险的范围内，因此准确地说我国的基本医疗保险制度的构成是分为三部分的。即：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

城镇基本医疗保险由城镇职工和城镇居民医疗保险两部分构成。城镇居民医疗保险面向的是没有工作的成年城镇居民以及未成年人和在校学生，实行个人缴费与政府补贴相结合的方式运行，参保人员属于非强制性参与。城镇职工医疗保险虽然属于国家强制性参与的保险，但是相对于城镇居民医疗保赔来说职工保险不仅报销额度大并且由于实行的是职工、企业、政府三级缴费，个人负担较低，应当说是一种最为有利的保险。参与城镇医疗保险的城镇居民拥有一张医疗保险卡，医保卡不仅可以用来就医而且对于账户中未使用的资金可以购买相应的药品。医疗保险实施以来取得了很大的成果，城镇医疗体系可以说已经相对健全，但其还存在着基本医疗覆盖面小、弱势群体医疗保障不足以及就医门槛费较高、个人缴费负担过重等问题。补充医疗保险方面，企业补充医疗保险和商业医疗保险的发展还相当落后。少数民族自治地区的城镇医疗保险除了国家给予补贴上的加大以外和其他地区并没有太多的变化，总体来说城镇医疗保险制度的实施还是受到了人民群众的肯定。

新型农村合作医疗是由政府组织、农民自愿加入，国家、集体、个人分别出资构成的医疗基金，以“大病统筹”为主的一种农村医疗救济制度。新农合实施以来取得了巨大的成就，它有效解决了农民看病难看病贵的问题，但是新农合“保大不保小”的运行模式不利于农村基本医疗保障体系的建立，“保大病”的模式在新农合制度推行之初就被认为是一个制度创新的特点，但是在实施过程中其运行的成效并不乐观，究其原因有以下两点：一方面，在农村地区最应该首先被关注的是一些常见病、多发病和地方病的预防和治疗，而制度将目标定在保大病，不可能获得良好的效益。另外一方面，新农合过分强调以大病为主，往往使人们认为大病为主就是“治疗为主”，过分强化卫生机构的地位，误导医疗资源配置布局，形成资金、技术和人才向大型医疗机构转移[1]。

由此，我们可以发现虽然新农合政策几乎每年都会更改完善，门槛费不断降低，报销额度不断加大，但是主要问题还未根本解决，农村地区的医疗保健水平、医疗人员素质依然较低，这也是新农合政策一直改革但仍被诟病的原因。少数民族地区与其他地区一样，也是在不断的探索中按照国家关于新型农村合作医疗的相关规定逐渐形成和建立了一套符合本地区情况的新型农村合作医疗保险制度。但众所周知少数民族地区，尤其是少数民族农村地区的经济水平都是相对落后的，政府的出资能力有限，农民的个人缴费能力更是有限，而国家除了对中西部极困难地区给予相应政策优惠，其余地区少数民族农民按照当地标准缴纳。

新型农村合作医疗与城镇基本医疗保险之间存在着一定差异，较新农合而言差异主要体现在医疗资源分配上以及报销额度上，城乡医疗卫生人员的服务情况犹如城乡之间的经济增长水平呈现越拉越大的现象（参见表一）。

上述资料表明，较城镇医疗保险而言，新型农村合作医疗差异主要体现在就医报销门槛费高、缴纳保费数额大上。

因此，寻求一种相对公平的统筹性医疗保险制度迫在眉睫。国家赋予了少数民族地区一定的自治权，并且少数民族地区大多为落后地区，城乡之间的经济水平差异较大，因此少数民族地区利用其相应的自制权限实施一种新型的统筹医疗保险不仅有利于保障少数民族地区人民的生命健康，而且有利于地区的稳定。

二、辽宁岫岩满族自治县医疗保险状况调查

为了更加深入地了解我国现行医疗保险制度在少数民族地区的实施状况以及广大少数民族群众对于其所参与的医疗保险的评价，课题组在指导老师刘灵芝教授带领下对辽宁岫岩满族自治县进行了实地考察调研。岫岩满族自治县位于辽东半岛的北部，面积4 502平方千米，人口50万，县内辖15个镇、7个乡、2个办事处，岫岩镇为县政府所在地。岫岩有满族、汉族、蒙古族、朝鲜族、回族等13个民族，其中满族占全县人口的90%[2]，因此以岫岩为调研点是极具代表性的。

（一）研究方法

实地调研采用问卷调查与实地走访相结合的方式进行，课题小组向岫岩镇卫生院、清凉山镇卫生院以及社会公共场所发放调查问卷500份，收回486份，有效问卷450份，有效率90%，其中少数民族376人，汉族74人。调查问卷以“辽宁岫岩地区医疗状况保险群众调查”为主题，设计20个相关问题进行调查。问卷包括两部分，第一部分是对被调查者的个人基本信息的调查，包括7道题（如：您的家庭人口数量是多少？），剩余17道题是就被调查者关于其所参与的医疗保险满意度及建设性意见调查包括13道题（如：您认为差距的具体表现在哪一方面？）。对于调查问卷我们采用的是随机抽样无记名调查。课题组在实地调研期间还走访了当地的医保局、合作医疗局，并采访了其相应的主管领导，更加全面地了解了当地的医疗保险政策。

（二）相关问题的调研结果以及分析

1.关于新型农村合作医疗的调研分析。课题小组通过走访岫岩镇卫生院、清凉山镇卫生院两个具有代表性的定点医院以及通过对岫岩县合作医疗局相关人员的采访得出以下结论。（1）新型农村合作医疗有利于患者的就医，政策实施以来本地就医量增加了30%，新农合的参保率达到了90%，就医门槛费较低，政府每年预留一定的风险基金。同时根据2012年的调研我们知道当时的新型农村合作医疗收费额为每人每年50元，报销额可达11万元，参与报销的基本药物大约有507种，并且已经有了提高报销限额到13万元的计划。同时，岫岩县2011年利用剩余的农合基金，具体针对参与人员进行了二次报销。综上我们可以得出结论：岫岩地区新农合的实施状况总体上还是达到了预期效果，农村居民的就医状况得到了明显的改善，每人每年50元的参保费用也是在当地农村居民的可接受范围内。（2）新型农村合作医疗在岫岩地区实施过程中也遇到了许多问题。根据调查问卷数据显示，参加新型农村合作医疗的农村居民中有85%对其所参与的医疗保险中的相关政策几乎一无所知，就医后的报销等问题大多需要亲自前往有关部门去询问，大多数群众属于被动参加。新农合在乡镇级的定点医院存在采购药品困难、医学人才不足、医疗保健器材严重匮乏的现象。由此课题组得出结论：岫岩地区新农合政策的宣传普及尚未达到目标，政策中明确规定的自愿参加在许多地区变为强制性参加，违背了新农合的基本要求；药品、医疗器材采购困难，基层乡镇医院医学人才的严重匮乏使农村地区的基本医疗保障体系建立困难，未从根本上解决农村地区的医疗保健问题；无法可依，缺乏监督，单纯地依靠制度并不能完全地杜绝实施过程中的违纪问题。

2.关于城镇医疗保险的调研分析。城镇职工医疗保险与城镇居民基本医疗保险均由统筹基金和个人账户构成，现今采取国家规划范围，具体由县级统筹，地方财政统一支持支付的方式建立城镇医疗保险基金。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。未成年居民每人每年筹资标准为80元，其中普通未成年居民个人缴纳40元，政府补助40元；低保或重度残疾的未成年居民个人缴纳10元，政府补助70元。成年居民18周岁以上非从业居民每人每年筹资标准为280元，其中男60周岁以下、女50周岁以下成年居民个人缴纳230元，政府补助50元；男60周岁以上、女50周岁以上老年居民个人缴纳180元，政府补助100元；低保或丧失劳动能力的重度残疾成年居民个人缴纳50元，政府补助230元。①城镇职工缴纳费用基本在280—350元之间。我们所知道的“门槛费”是指基金支付的起付标准，岫岩县城的门槛费是400元，各乡地区是200元，外来人员转入需要门槛费700元，报销费用封顶是21万元，一些特殊病报销比例可达80%。总体看来，岫岩的城镇基本医疗保险在报销范围上与其他地区基本持平，同时也存在着就医门槛费过高、缴费金额相对于新农合来说过高的问题。

3.调研结论。（1）新农合与城镇医疗保险均处于无法可依的状态，现阶段我国尚未出台一部正规的医疗保险法，这就导致了医保制度实施过程中监督管理不足，容易滋生腐败。（2）由于合作医疗局与医保局属于分别办公，两机构缺乏一定的沟通，这就出现了“两头参保”的情况，造成了医疗保险资源的严重浪费。（3）岫岩满族自治县作为少数民族自治地区并未享有任何政策上的优惠而是和辽宁其他地区一样实行统一规划，而其自治权利并未得到充分的利用，岫岩县经济水平在辽宁排名靠后，这也极大限制了医疗基金的构成。（4）根据以前的研究成果以及本次调研成果，我们可以看出农村与城镇医疗保险均具有各自的优势但又存在着严重的不足，因此利用好当地自治权吸收借鉴两者各自的优势以及国外的先进经验建立一种新型的统筹型医疗保险制度应当被提上日程。

三、建立少数民族地区统筹型医疗保险制度的建议

（一）民族地区完善立法，使医疗保险制度有法可依

“法律的目的是创造一个稳定的、可以理解的行动结构，在这个结构中个人能够执行其计划并多少意识到可能产生的结果。”[3]一项制度只有在拥有法律的规范制约下才能真正地贯彻实施，少数民族自治地区可以根据本地区实际情况制定自治条例和单行条例。因而少数民族自治区域应当运用这项权利完善本地区的医疗立法，使医疗保险真正实现有法可依。

（二）建立城乡统筹型医疗保险制度

总结分析我国现行医疗保险制度实施状况中的经验和不足，借鉴国外的医疗保险体系案例，课题小组提出建立一种“城乡统筹型医疗保险制度”的方案，少数民族自治区域由于拥有一定的自治权可以进行试点工作。下面分别从缴费、基金管理、报销、宣传四个方面介绍该方案。

1.采取级别缴费方式。现行医疗保险制度的缴费，农村地区与城镇地区、城镇职工与城镇居民的缴费金额都是不同的，其中城镇地区的缴费金额要远远高于农村地区。因此笔者及课题组提出建立一种“统一的级别缴费方式”，即将参保费用分为上中下三级，下级参保费用的缴费标准参照新农合缴费进行划定，上级参保缴费标准按照城镇职工保险标准划定，中级标准取两者中间值。同时，为参保人发放医疗卡，并将一定标准以上所缴纳的保费划入该医疗保险卡，标准根据地区情况由医保管理部门划定。不同级别的参保所得到的报销额度也是不同，报销额度按照级别分为11万、16万、25万三个级别。农村合作医疗局与医保局实行统一办公，这将有效杜绝两头参保现象，同时也有利于效率的提高。

2.统一管理医疗保险基金，同时引入商业保险。医疗保险基金实行统一管理，将国家以及地方的补贴统一归拢在一起，实行统一分配，对于企业对城镇职工的补助，职工可以凭有效凭证减少一定比例的缴费金额。对于统筹型医疗保险采取强制性加入，最低额为下级参保额，最高到上级参保额，同时引入商业保险，保障报销额以外的医疗支出，参保人员可以自愿加入。

3.试点医院的报销。试点医院按照原有划分级别进行报销，报销额以参保人所参加保险级别划分，商业险部分由保险公司负责。

4.加大对医疗保险制度的普及宣传。医疗保险制度涉及每一位公民，它属于社会保险法的范畴之内，可以说医疗保险贯穿每一位公民从出生到死亡，制定一种合理的医疗保险制度可以造福每一位公民，因此加大对医保制度的宣传力度，使每一位公民了解这项制度不仅是对公民知情权的尊重，更有利于一项制度的普及。

参考文献：

[1]高则一.解读新型农村合作医疗制度：发展历程、困境和对策[J].前沿，2010，（1）.

[2]丁国勋.岫岩满族自治县概况[M].北京：民族出版社，2009，（6）.

[3][美]斯蒂芬·L.埃尔金，卡罗尔·爱德华·索乌坦，等.新宪政论[M].北京：生活·读书·新知三联书店，1997.