ICU患者中心静脉导管感染因素分析及护理预防措施

张 英

随着血管内导管术的迅速发展和对血管内导管生产标准的严格要求，中心静脉导管(CVC)技术有效解决了患者长期血液动力学测量、营养支持、静脉输液、静脉给药、采血和急救通道维持的需求［1］，成为了救治患者主要的手段，尤其在ICU中得到了越来越多的应用。当前中心静脉导管置入部位主要有颈内、锁骨下方和腹股沟附近3个部位。由于中心静脉导管的置入采用穿刺进行，置入后须留下切口并导致患者血管和外环境相通，患者容易发生导管相关感染(CRI)。中心静脉导管的材质、置入部位周围的生理环境、单次CVC静脉留置时间和护理因素等也都可能对相关感染造成影响。为探讨在CVC置管和置管后的护理过程中导致相关感染发生可能的影响因素，对我院ICU进行救治的690例CVC置入患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取2011年1月～2013年1月在我院ICU进行救治并置入CVC的患者690例，其中男384例，女336例。年龄12～83岁，平均59.3岁。690例中心静脉导管置入患者中，股静脉置管196例，颈静脉置管218例，锁骨下静脉置管276例。置入单腔导管260例，置入双腔导管430例。

1.2 置管处理

1.2.1 置管方法 结合患者疾病的临床特征和情况，应用单腔或双腔中心静脉导管从股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉3个部位进行选择置管。锁骨下静脉穿刺置管部位以三指定位法确定［2］，对股静脉的置管应用低位股静脉穿刺技术进行穿刺置管［3］，颈内静脉首选右颈内静脉进行穿刺置管。在进行穿刺前，在穿刺点附近常规消毒铺单并使用2%的利多卡因进行麻醉，穿刺后切口覆盖无菌纱布并使用3 M的无菌透明敷贴。

1.2.2 置管后的护理 为了防止感染的发生，每次使用前后须用无菌生理盐水进行冲洗导管，并注意严格消毒，确保无菌屏障范围最大。纱布型敷贴48 h更换，透明敷贴每周至少更换2次，每天观察敷贴有无血液或体液渗出，有渗血、渗液污染时立即更换。更换时注意消毒范围以穿刺点为中心，应用2%的氯己定和碘伏溶液(有效碘含量0.5% ～0.6%)消毒，按照顺时针、逆时针、顺时针的顺序消毒，直径至少达到20 cm以上，以防止革兰氏阳性球菌的感染。在穿刺后仍需要对穿刺部位进行上述消毒步骤。在更换敷料或贴膜时，需要顺毛发方向进行，并一只手将导管固定住，防止导管松动引起的感染。对于防止血液凝固的肝素帽则须每周至少更换1次，有血液污染时立即更换，更换时需要注意使用含有消毒液的棉片对接口直接消毒。同时，导管长时间使用会增加感染的几率，因此留置的导管10 d内必须进行更换。日常护理时需要通过透明敷贴密切注意置管部位皮肤有无变化及炎症反应发生，更换时也需要涂擦安尔碘皮肤消毒剂持续灭菌以遵守严格消毒的原则。输液器应每24 h更换，输血器使用完或滤网出现血凝块部位的消毒要严格细致，应立即更换，避免因输液管路引起中心静脉导管感染。

1.3 相关感染的判定 怀疑发生相关感染的患者需要抽取静脉血检测白细胞的变化情况并进行血培养，同时将导管末端剪下进行培养。如果血培养或导管的细菌培养呈现阳性，需要进行细菌鉴定和药敏试验。如果在4 d内两者均未呈现阳性，则表明无细菌生长。若患者出现发热，血液及导管细菌培养阳性，白细胞增长幅度较高等无法被原发疾病解释，则表明为全身感染;若患者导管培养显示穿刺部位细菌生长而血培养显示血液中无细菌增殖，皮肤红肿和炎性分泌物仅出现在穿刺部位，则表明患者局部感染;若患者置管部位皮下出现红肿、压痛，则提示患者静脉通道感染。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 13.0统计软件计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CVC感染发生情况 本组690例CVC患者中，共有97例患者(14.06%)发生导管相关感染。

2.2 置管类型与感染发生情况比较(表1)

表1 置管类型与感染发生情况比较 例(%)

2.3 导管置入部位与感染发生情况(表2)

表2 置管部位与感染发生情况比较 例(%)

3 讨论

随着国内医学水平的发展，中心静脉导管也成了目前广泛应用的短期血管通路建立方法，导管相关性感染因此也成了一个需要重视的问题。有研究表明［4］，CVC置入患者发生相关感染是由多种因素共同决定的，患者免疫系统能力、病原菌的类型、护理人员操作是否严格遵循无菌消毒的规则、置管人员的业务水平等都能影响导管相关感染的发生。本研究690例CVC置管患者中有97例(11.45%)发生导管相关感染，低于其他文献报道［5］，这可能与我院规范严格的操作有关，表明我院在护理操作及其他方面的措施对防范相关感染起到了一定的作用。

CVC置管感染的发生与置管类型和置管部位有关。与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染，有研究发现［6］，双腔导管和多腔导管感染率较单腔导管感染率明显升高，而且多腔导管中每个管腔都是CVC相关性感染的潜在感染来源。表1结果显示，留置双腔导管的患者发生率高于单腔导管患者。

表2结果显示，股静脉置管发生感染率最高，其次为颈内静脉，发生感染率最低的是锁骨下静脉，这与相关文献报道一致［7］。股静脉置管部位易受到患者尿液、粪便、会阴部分泌物及腹股沟皮肤皱褶处污垢的污染，而且下肢静脉血流相对缓慢，患者长期卧床易形成静脉血栓，CVC易于引起导管相关性感染;而颈内静脉置管部位可能是由于颈部被毛发覆盖，细菌密度较高，且中心静脉置管患者多行气管切开和机械通气，气管切开处的分泌物可能会污染穿刺部位。

4 预防措施

(1)材料选择。置管所用导管需要采用优质材料，严禁使用容易被微生物附着的导管。(2)严格掌握CVC适应证，避免不必要的中心静脉留置。(3)要合理选择单腔及双腔静脉导管并选择合适的部位进行穿刺置管，尽量选择锁骨下静脉置管。(4)对穿刺部位的消毒要严格细致，且需要进行大范围的消毒。(5)要提高穿刺置管人员的业务水平，从而在穿刺过程中避免隐患的存在，若3次在同一部位穿刺失败需要更换穿刺部位并重新消毒穿刺。(6)每天对穿刺置管患者要定时检查穿刺部位情况或变化并详细记录。(7)敷料每2 d更换1次为宜，太频繁容易增加操作中的感染机会。(8)对中心静脉导管定期及时更换，避免长期使用同一导管引起感染，留置导管不超过10 d。(9)每天进行评估，适时进行拔管，缩短CVC留置时间。

［1］ 葛永春，王尚前，邵国安，等.经外周中心静脉置管与中心静脉置管临床应用效果的系统评价［J］.中国全科医学，2011，14(36):4187 －4191.

［2］ 苏明华，冯璇璘，邓 磊，等.简易三指定位法在锁骨下静脉穿刺置管术中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2012，21(7):760 －762.

［3］ 杨 萍，湛三成，孟燕等.低位股静脉穿刺置管技术在危重症患者救治中的应用［J］.护理学杂志(外科版)，2010，25(20):52 －53.

［4］ 刘 婕.中心静脉插管感染因素与预防的研究进展［J］.中华现代护理杂志，2009，15(2):184.

［5］ 戴文萍.ICU中心静脉导管相关感染的影响因素与护理对策［J］.求医问药(学术版)，2011，9(9):143 －144.

［6］ Dobbins BM，Catton JA，Kite P，et al.Each lumen is a potential source of central venous catheter－related blood－ stream infection［J］.Crit Care Med，2003，31(6):1688－1690.

［7］ 刘玉简，叶丽宜，谢少玲，等.ICU中心静脉导管的相关感染因素与护理［J］.护理实践与研究，2009，6(18):115－116.