氩气刀治疗儿童声门和声门下新生物3例

陈 洁 殷 勇 张 磊

1 病例资料

例1 女，18个月。在外院诊断发现声门下新生物，要求手术。4月龄时出现呼吸困难，喉喘鸣，在外院检查发现声门下有新生物，阻塞1/2的气管直径，导致呼吸困难(图1A)。因月龄小，建议1岁后行手术治疗，当地医院仅行气管切开术，保持呼吸通畅。入上海交通大学医学院附属儿童医学中心(我院)后，全麻下，患儿平卧位，麻醉监护仪监测各项生命体征。将橡皮电极板置于下肢与皮肤接触。置入支撑喉镜暴露声门，再通过支撑喉镜，置入电子气管镜(Olympus ENF GP型)，检查发现右侧声门下有组织局部增生隆起，色粉红，表面光滑，待气管镜前端距离病灶2 mm处，经过电子喉镜的活检孔，导入氩气刀(APC)(德国ERBE公司，APC 300)导管至病变部位，导管伸出气管镜前端部位，到达病灶上方0.5 mm处，脚踏APC电源开关，功率为25 J，每2～3 s 1次，观察病灶表面发白至出现黝黑色斑，为防止气管穿孔，待大部分病灶消失，表面呈现黝黑色斑后(图1B)，结束治疗，退出支撑喉镜前，用电子喉镜仔细观察病灶，无活动性出血后退出。1周后复查，发现痂皮已经脱落，创面愈合良好，仅基底部少量病灶残留，再次用APC治疗，至残留的增生组织完全消失。患儿术后出现肺部感染，细菌培养为绿脓假单胞菌，予抗感染，局部雾化吸入，好转后出院。2个月后电子喉镜检查示声门下光滑，未见新生物和疤痕组织增生(图1C)。堵住外院气管切开的通气口，72h后患儿呼吸平稳，通畅，拔管，恢复良好。

图1 例1 APC术前和术后电子喉镜影像

图2 例2术前和术后电子喉镜图像

例2 男，5岁。外院气管切开后18个月，要求拔管。1年半前因车祸复合外伤，在外院行气管切开术，术后半年外伤恢复但拔管困难。我院电子气管镜检查可见气管切开的下端，气管内壁肉芽组织环形增生(图2A)。在全麻下，置入硬质气管镜，然后再置入电子气管镜(Olympus ENF VT2型)，经活检孔，导入APC导管(型号同前)至病变部位，与例1同样的方法，功率为45 J，气化增生的肉芽组织，为防止气管穿孔，手术共分2次进行。术后3个月，随访复查电子喉镜，见气管壁光滑，无肉芽组织和疤痕增生(图2B)。堵住外院气管切开的通气口，72h后患儿呼吸平稳，通畅，拔管，恢复良好。

例3 女，10岁。渐进性呼吸困难7年余。因气管狭窄，于我院心胸外科行气管狭窄部分切除加再吻合术，带气管插管进入监护室。术后2个月局部伤口恢复良好，无肺部感染。术后数次尝试拔除气管插管，均因拔管后出现呼吸困难而反复插管。电子气管镜检查发现在气管端-端吻合处有条索状散在的小肉芽组织增生，阻塞气管腔约1/3(图3A)。在全麻下，置入硬质气管镜，然后再置入电子气管镜(Olympus BF N20型)，经活检孔，导入APC导管(型号同前)至病变部位(图3B)，与例1同样的方法，功率为45 J，逐个气化增生的小肉芽组织，观察病灶表面发白至出现黝黑色斑。术后第2天即顺利拔出气管插管，呼吸顺畅。2周后复查电子喉镜，气管内壁痂皮已经脱落，创面愈合良好(图3C)，患儿出院。

图3 例3术前和术后电子喉镜图像

2 讨论

儿童的声门、声门下及气管内的病变一直是比较棘手和难以处理的问题，既往一般经外科和心胸外科联合手术治疗，患儿年龄小，手术风险和创伤性大，费用高，恢复慢。同时需要气管切开或气管插管的时间较长，容易造成局部肉芽组织增生。手术预后并不理想。

近年来，随着气管镜介入技术的发展，可弯曲气管镜的介导治疗已经使儿童声门、声门下病灶的处理有了很大的进步。APC又称氩离子凝固，是应用高频高压电，将氩气流电离成氩离子，以非接触性的通过单极技术，使其从高频输出电极均匀流向组织，以非直接接触方式集中于与之最接近的点上，引起局部高温凝固效应，使组织失活和止血，也叫氩离子体凝固疗法［1，2］。APC治疗烟雾少，视野清晰，不与病灶直接接触，探头不易被坏死物黏附，组织穿透浅，引起的凝固更为表浅，仅为2～3 mm，无明显的热传导。且氩气是一种不会燃烧，爆炸，性能稳定，对人体无害的惰性气体［3］。以往多用于成人的消化道出血、息肉、肿瘤和气道内良恶性肿瘤的治疗［3，4］。

国内很少有APC用于儿童声门、声门下和气管内病变的治疗。本文3例在手术后均未出现肉芽组织的再次增生，未发现气道内的疤痕和狭窄，顺利拔出气管切开的套管及气管插管，恢复正常呼吸。

APC的主要并发症有肺部感染，大出血，咽喉部和胸部疼痛，食管和气管瘘［5］。由于术中有少量组织脱落及术后局部组织水肿，可引起术后发热、咳嗽和咳痰。本文例1第2次APC手术后出现肺部感染，经过敏感抗生素治疗后炎症得到有效控制。可能与年龄小，抵抗力差有关。另2例均未出现肺部感染。在APC术后常规给予抗生素预防感染，鼓励多饮水，咳痰，雾化吸入，保持气道内的湿化，有利于痰液的排出。

儿童APC手术与成人的差别在于声门和气管狭窄手术后容易水肿。术中受到刺激容易出现声门和气道痉挛，导致缺氧、呼吸和心跳骤停等术中严重的并发症。本文3例均在放入支撑喉镜下或是在置入硬质气管镜下，然后再置入电子气管镜，手术结束前反复检查手术创面，确定无出血倾向，再结束手术，从而避免手术后大出血的情况。同时因为是在支撑喉镜或硬质气管镜下手术，手术中一旦发现患儿有缺氧或氧饱和度下降的情况，可及时退出电子气管镜，并通过支撑喉镜或硬质气管镜的接口，呼吸机辅助呼吸，及时清除分泌物，也可以通过正压通气，提高吸氧浓度，避免窒息，使操作更加从容，避免反复插入内镜，导致声门水肿和痉挛，本文3例患儿术中均未出现缺氧、呼吸和心跳骤停的并发症。

由于APC穿透性表浅，治疗时需要及时清除已经碳化坏死的组织，才能继续对病变组织进行凝切治疗，且治疗后的创面有不同程度的肿胀，纤维素渗出，坏死组织形成焦痂样物黏附于组织表面，需等待组织表面的焦痂样物脱落，手术视野清晰后，再次凝切病变部位。上述措施可以有效杜绝食管和气管瘘，以及术后窒息等并发症的发生。

APC在治疗过程中的注意事项:①治疗功率一般控制在50 J以下，每次治疗时间不超过5 s;②治疗时导管的喷头应距离病灶1cm左右，否则坏死组织会阻塞喷头，影响氩气的流量和治疗效果;③治疗时导管要伸出气管镜前段1 mm以上，以防喷出的高温损伤气管镜;④治疗时不宜给患儿提供高浓度的氧，以防烧伤气道。

电子气管镜图像清晰，镜身细小柔软，可随意弯曲，转换角度，定位准确，APC导管喷头直径小，能顺利通过儿童声门，操作精确，手术时间短，对周围正常组织无损伤，在儿童声门及声门下疾病的治疗中，值得推广应用。

［1］Bai C(白冲)，Li Q，Xu H.经纤维支气管镜氩离子凝固治疗气道狭窄.Chin JTuberc Respir Dis(中华呼吸结核杂志)，2007，26(7):424

［2］Bergler W， Hönig M， Götte K， et al.Treatment of recurrent respiratory papillomatosis with argon plasma coagulation.J Laryngol Otol， 1997， 111(4):381-384

［3］Lin XH(林秀华)，Wang WH，Zou PZ.The use and management of Martin ME MB1.Information of Medical Equipment(医疗设备信息管理)，2001，16(10):36-38

［4］Mantovani G，Astara G，Manca G，et al.Endoscopic laser ablation as palliative treatment of endobronchial，nonresectable，or recurrent lung cancer:assessment of its impact on quality of life.Clin Lung Cancer， 2000， 1(4):277-285

［5］Wang HW(王洪武).大气道内肿瘤的气管镜介入治疗进展.Chinese General Practic(中国全科医学)，2010，13(13):1478-1480