两种新辅助化疗治疗老年局部晚期宫颈癌的回顾性分析

杨琳琳 杨宏英 杨谢兰 (昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院妇瘤科，云南 昆明 650118)

子宫颈癌新辅助化疗(NACT)是指在对肿瘤进行手术或放疗之前给予一定疗程的化疗，用于肿瘤直径超过4 cm的Ⅰb2～Ⅱb期的局部晚期患者，可缩小肿瘤体积，降低分期，提高手术切除率，减少高危因素。经股动脉插管介入化疗方案中，顺铂(DDP)+氟脲苷(FUDR)的联合方案在国内宫颈癌的介入治疗中鲜见报道。本文对比接受静脉全身化疗或者股动脉插管介入化疗两种途径的NACT老年宫颈癌病例的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源 云南省肿瘤医院妇瘤科自2004年1月至2011年12月收治的Ⅰb2～Ⅱb期行NACT的老年宫颈癌患者43例，其中经静脉全身化疗者22例(静脉组)，经股动脉插管化疗者21例(介入组)。介入组鳞癌19例，腺癌2例;Ⅰb2期6例，Ⅱa期13例，Ⅱb期2例;静脉组鳞癌20例，腺癌2例;Ⅰb2期7例，Ⅱa期12例，Ⅱb期3例。两组均经宫颈活检组织病理学明确诊断为宫颈浸润癌，治疗前由2名主治医师以上妇科肿瘤医生进行盆腔检查，并结合盆腔CT检查结果确定诊断。

1.2 治疗方法 介入组采用DDP+FUDR+亚叶酸钙+阿霉素化疗方案(DDP 60 mg、FUDR 500 mg、亚叶酸钙300 mg、阿霉素30 mg)。静脉组采用TP方案行全身静脉化疗1～2个疗程，d1紫杉醇注射液(泰素)(175 mg/m2)，d2～d3 DDP 75 mg/m2。介入组采用Seldinger技术从一侧股动脉穿刺插管至对侧髂内动脉，造影显示盆腔血供后选入对侧子宫动脉，在30 min内缓慢注入1/2化疗药物，后以可吸收性明胶海绵栓塞，然后将导管头退至同侧髂内动脉开口处，注入另1/2化疗药物。拔管后压迫止血20 min，并用沙袋加压包扎，操作侧肢体制动24 h，密切观察下肢血运及足背动脉搏动情况，监测患者化疗不良反应。术后给予水化、抗炎、止吐、护肝等对症治疗。化疗后14～21 d重复盆腔检查评估疗效，肿瘤缩小达完全缓解(CR)或部分缓解(PR)，宫旁浸润改善明显，则行广泛性子宫双附件切除术+双盆腔淋巴结清扫;如果肿瘤对化疗无反应或肿瘤进展，则直接行放疗，对术后淋巴结转移、深肌层受侵、宫旁浸润、阴道切缘阳性，脉管癌栓患者术后补充放疗。

1.3 近期疗效评价 NACT前以及化疗后2 w左右分别行CT检查观察宫颈肿瘤两个最大直径变化，以此衡量肿瘤化疗近期疗效，评价参考WHO实体肿瘤客观疗效评定标准，以肿瘤的两个最大直径相乘，CR为病灶完全消退;PR为肿块缩小50%以上;无变化(NC)指肿块缩小不到50%或增大不到25%;进展(PD)指肿块体积增大到25%以上或出现新的病灶。

1.4 评价指标 ①近期有效率=(CR+PR)/(CR+PR+NC+PD);②化疗不良反应，评定标准按照WHO抗癌药物毒性反应分度标准，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度;③术后病理情况:阴道切缘阳性、深肌层受侵、宫旁浸润、淋巴结转移、脉管癌栓转移。

1.5 随访 定期随访，包括电话、门诊、住院复查等，随访时间起始于患者就诊时间，随访内容包括:妇科检查、阴道断端细胞学检查、盆腔B超、CT、磁共振成像(MRI)、胸片等。

1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行t检验和Fisher精确概率分析。

2 结果

2.1 化疗效果 两种有明显的近期临床缓解率，介入组要优于静脉组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 化疗毒副反应的比较 所有患者胃肠道反应均在Ⅲ度及Ⅲ度以下，两组出现Ⅲ度的比例差异无显著性(P＞0.05);骨髓抑制和肝肾功能损害均在Ⅱ度及Ⅱ度以下，肝肾功能损害两组发生比率差异无显著性(P＞0.05);介入组出现Ⅱ度骨髓抑制反应者明显低于静脉化疗组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组的近期化疗效果比较(n)

表2 两组化疗毒副反应的比较(%)

2.3 术后复发危险因素比较 介入组在深肌层受侵和脉管癌栓的发生率明显低于静脉组(P＜0.05)，但在淋巴结转移的发生率却明显高于静脉组(P＜0.05)，两组术后均无阴道切缘未净病例，见表3。

表3 两组术后复发危险因素比较(n)

3 讨论

局部晚期宫颈癌是一组具有预后不良因素的高危宫颈癌，指局部肿瘤直径＞4 cm的巨块型宫颈癌，此类宫颈癌局部肿瘤不宜控制，易发生淋巴结转移，手术或放疗效果不佳，大多数预后不良。NACT是局部晚期宫颈癌综合治疗中的一种有效的选择〔1〕，术前或放疗前化疗可以减少肿瘤体积，改善局部情况，提高局部病变切除的彻底性，为不能手术的患者创造手术机会，并消灭或抑制亚临床转移。目前，NACT尚无统一的最佳方案，局部晚期宫颈癌患者的NACT推荐以铂类为基础的联合方案。DDP的毒副反应主要是肾毒性及消化道毒性反应，均显著增加患者的痛苦，明显降低患者的生活质量。

FUDR是5-FU的后体衍生物，在体内转化为活性型氟苷单磷酸盐，阻断DNA合成，致使癌细胞不能生长。FUDR为细胞增殖周期特异性药物，较5-FU毒性小、疗效高。本研究两种NACT方案均有明显的近期临床缓解率，优于孙光伟等〔2〕的研究结果(动脉组70.3%，静脉组64.7%)，与聂惠龙等〔3〕采用BVP(DDP+长春新碱+博来霉素)化疗方案近期临床缓解率相当(动脉组91.9%，静脉组85.4%)。优于马力文等〔4〕采用肝动脉持续灌注FUAR联合草酸铂静脉化疗治疗肝转移癌(总有效率为42.8%)的疗效。超选择动脉灌注化疗药物不经肝脏，直接经病变部位的细胞膜吸收滤过后入血液系统，减少其在外周血中的代谢〔5〕。

有学者认为介入化疗一方面增加了局部药物浓度，每增加1倍，杀灭细胞数量可增加10倍;另一方面减少癌肿的血供同时减少了药物与血浆蛋白结合率，提高疗效2～10倍，可使肿瘤体积在短时间内缩小，消灭肿瘤区域附近肉眼不可见微小病灶，为根治性手术切除创造了条件〔6〕。对介入化疗导致淋巴结转移发生率增加这一结果，研究者争议较大。Adach等〔7〕研究认为静脉给药对盆腔淋巴结及远处转移比动脉介入化疗更有效。徐晓武〔8〕分别对28例局部晚期宫颈癌患者行介入化疗+手术或直接手术治疗研究后提出，介入化疗可以减少淋巴结、脉管内的亚临床转移病灶，降低影响子宫颈癌预后的病理因素(淋巴结转移、子宫旁浸润等)。从本研究可以看出，介入化疗并不能有效减少癌细胞的淋巴结转移，反而有促使癌细胞经淋巴结远处转移的趋势，原因可能为介入手术刺激宫颈局部侧支循环的快速重建，残留的肿瘤细胞可能产生抗药性，并经侧支循环快速侵袭和转移。

综上所述，NACT能够明显缩小瘤体大小，降低分期，提高手术切除率。介入化疗有副反应轻的明显优势，老年患者耐受较好，静脉化疗抑制癌细胞经淋巴结远处转移优势明显。因样本较小，时间有限，两种化疗方案中患者的远期疗效和生存质量优劣，有待于今后大样本的长期追踪随访。

1 Benedetti P，Bellati F，Pastore M，et al.An update in neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol，2007;107(1 Suppl 1):S20-2.

2 孙光伟，袁 敏，程静新，等.两种不同途径新辅助化疗治疗局部晚期子宫颈癌的对比分析〔J〕.新疆医科大学学报，2011;34(4):347-50.

3 聂惠龙，郭天棋.两种治疗方案对巨块型宫颈癌的近期疗效对比〔J〕.中国妇幼保健，2012;27(14):2102-4.

4 马力文，肖 宇，张照辉，等.氟脲苷肝动脉持续灌注联合草酸铂静脉化疗治疗肝转移癌〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2005;12(6):513-6.

5 袁 华，徐建英.超选择动脉内灌注化疗在Ⅰb-Ⅱa期宫颈癌术前应用的临床价值〔J〕.中国妇幼保健，2008;1(23):21-4.

6 Yamakawa Y，Fujimura M，Hidaka T，et al.Neoadjuvant intra-arterial in fusion chemotherapy in patients with stage IB2-ⅢB cervical cancer〔J〕.Gynecol Onecol，2000;77(2):264-70.

7 Adach IS，Ogasawara T，Tsubamolo H，et al.Intravenous nedaplatin and intraarterial cisplatin with transcatheter arterial embolization for patients with locally advanced uterine cervical cancer〔J〕.Int J Clin Pharmacol Res，2001;21(34):105-10.

8 徐晓武.宫颈癌术前新辅助介入化疗的疗效分析〔J〕.广东医学，2011;32(14):1872-4.