颈脑血管超声对老年后循环短暂性脑缺血发作患者的诊断价值

李 改 杨 娜 赵 玥 刘 建 周方平 (吉林医药学院附属医院超声科，吉林 吉林 132013)

后循环短暂性脑缺血发作(TIA)是椎-基底动脉系统缺血引起的一过性的症状，是老年人的常见病。该病预后差，临床症状复杂，治疗的关键是病因学的治疗。本研究分析后循环TIA患者颈脑血管的超声特征。

1 资料与方法

1.1 对象 我院2011年3月至2013年3月136例临床诊断后循环TIA的患者为病变组。入选标准:症状、体征及影像学检查均符合《中国后循环缺血的专家共识》的诊断标准〔1〕，头部磁共振成像除外责任病灶。年龄60～91岁，平均70.58岁，男98例，女38例。95%患者有脑血管病的易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症、吸烟等。另随机选取年龄、体质相匹配的体检者90例为对照组，年龄60～87岁，平均69.16岁，男63例，女27例。

1.2 方法 采用GE Logiq7型彩色超声仪，应用频率7.5～12 MHz的探头从颈根部从下向上连续扫查双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉(自锁骨下动脉、第六颈椎至寰椎的横突孔内上行、出寰椎横突孔在寰椎后弓走行至枕大孔)、锁骨下动脉的横轴和纵轴切面，观察各条动脉内-中膜厚度是否增厚、有无斑块及狭窄程度;然后观察多普勒血流频谱，取样框置于管腔中央，声束尽量与血管平行，声束线与血流方向夹角 ≤60°，测量各条血管血流速度、阻力指数或搏动指数。再应用频率1.5～3.0 MHz的探头经颞骨嶙部、枕骨大孔、眼窗或颅骨缺损区检查大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段及基底动脉，观察各条动脉彩色信号的走行。

1.3 评定标准〔2〕颈脑血管分为①颈脑动脉正常;②椎动脉发育不良:椎动脉管径细(管腔一致变细，≤正常侧1/3)及椎动脉走行变异(椎动脉不是从第六颈椎横突孔内上行);③椎动脉非自然扭曲;④颈脑动脉狭窄:按2002年美国放射年会超声会议规定为轻度、中度及重度;⑤颈脑动脉闭塞。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件进行χ2检验。

2 结果

2.1 颈脑血管异常发生率 病变组无血管颈脑受累的发生率明显低于对照组(χ2=35.14，P＜0.01)。病变组颈脑血管受累的发生率明显高于对照组(χ2=35.14，P＜0.01)。见表1。

表1 两组颈脑血管受累情况分布表〔n(%)〕

2.2 单纯后循环血管病变特征 病变组后循环血管狭窄12例(2例大脑后动脉轻度狭窄、4例椎动脉轻度狭窄、2例椎动脉闭塞、2例基底动脉轻度狭窄、锁骨下动脉轻度及中度狭窄各1例)。病变组中后天性血管病变与先天性血管病变有显著差异(χ2=3.85，P＜0.05);对照组两者的差别无统计学意义(χ2=0.49，P＞0.05)。病变组先天性血管病变的发生率与对照组两者之间无统计学意义(χ2=3.44，P＞0.05);病变组后天性血管病变的发生明显高于对照组(χ2=4.55，P＜0.05)。见表2。

表2 两组单纯后循环血管受累情况分布表〔n(%)〕

2.3 单纯前循环血管病变特征 病变组颈内动脉病变4例(1例轻度狭窄、3例重度狭窄)，颅内血管病变24例(1条血管受累18例，2条血管受累6例)。对照组颈内动脉病变2例(均为轻度狭窄)，颅内血管病变6例(均为1条血管受累)。

2.4 前、后循环血管同时病变的特征 病变组颈总动脉病变8例(单侧6例、双侧2例)，重度狭窄2例，轻度狭窄6例。颈内动脉病变4例(均为单侧)，重和轻度狭窄各2例。椎动脉病变12例(单侧8例、双侧4例)，闭塞6例，轻度狭窄8例、重度狭窄2例。基底动脉病变10例，轻度狭窄8例，中度狭窄2例。锁骨下动脉病变8例(均为单侧)，轻度狭窄4例，中和重度狭窄各2例。大脑中动脉病变26例(单侧18例，双侧8例)，轻度狭窄18例，中度狭窄12例，重度狭窄6例。大脑后动脉病变12例，中度狭窄2例，轻度狭窄10例。见表3。

表3 两组前、后循环血管同时受累的分布特点〔n(%)〕

3 讨论

后循环TIA是一组发作性眩晕、复视、共济失调、构音障碍和(或)眼震的综合征，主要强调各种原因引起的后循环对内耳、脑干、小脑、枕叶、海马等区域供血短暂中断，24 h完全恢复这个共同的病理生理过程，约占缺血性脑卒中的20%〔1〕。

后循环TIA血管检查多依赖数字减影血管造影(DSA)、电子计算机断层血管扫描(CTA)、磁共振血管成像(MRA)及经颅多普勒超声检查(TCD)，但均有不足之处。如TCD仅表现为血流速度改变，尚缺乏特异诊断标准，定位较差;MRA只能检出颅内大动脉及其一、二级分支的病变，显示的病变也可能有夸大或低估现象;CTA局限性在于分辨率较低，易受颅骨的干扰;DSA能直观表现血管走行、准确测量血管内径，以它特有的优势大大提高了诊断的准确性，但是DSA是有创检查，并发症较多。颈、脑血管超声在后循环TIA检查中的优势:①方便快捷:因老年患者行动不便，很难接受检查时间长、复杂、有创伤的检查方法。②颈动脉位置表浅，超声检查干扰小，加之高频探头的应用，更易获得高质量声像图，最大程度发挥其优势。③实时显示血流状态，准确测量血流速度，分析血流频谱的特征，同时伴有音频的提示。④血管病变定位准确，直观。⑤可以明确侧支血管的建立情况，可以明确代偿的好坏。⑥无禁忌证:部分老人肝、肾功能不全，不能作CTA、MRA、DSA检查时，超声检查是最好的替代手段。⑦费用低廉，患者易于接受，可重复多次检查。⑧与 DSA、CTA等相比，无放射性损害〔3〕。

目前认为后循环TIA发病机制主要有:近心端栓子、脑血管痉挛、低灌注状态、脑血管分叉处低血流切应力导致斑块形成、血管狭窄等〔1〕。以往在病因追查的过程中，忽视了颈部血管及颅内血管病变的检查〔4〕。本研究证实各种类型的血管病变是后循环TIA的主要病因，而不仅仅是单纯后循环血管受累。此次研究发现病变组中表现为后循环血管受累的病例最多见，其中后天获得性病变高于先天性异常者，可能与本研究患者大部分有基础疾病，年龄偏大有关，血管的狭窄或闭塞是造成后循环TIA的主要原因之一。并且单纯后循环血管病变者，代偿较好，病人出现症状的时间较晚，病人及家属容易忽视，错过最佳的治疗时期。

先天性异常在临床中亦比较多见，特点是发病快，症状改善的快，容易复发，而且较血管病变的患者症状轻。常见的原因是椎动脉先天性发育不良，可表现为椎动脉全程均匀性狭窄、细小，直径平均1.5 mm，为正常椎动脉的1/3～1/4。推测患者在椎动脉发育不良的基础上，当头部向一侧旋转引起同侧椎动脉血供减少时，对侧椎动脉代偿功能差，尤其是在合并对侧椎动脉狭窄或闭塞时，易导致后循环TIA的发生，此类患者中女性大于男性。

前循环动脉狭窄通常引起偏瘫、失语、黑矇等大脑半球血供不足的症状，但在本次观察中，有28例仅有前循环血管病变，而不伴有后循环血管的异常，并且多累及颅内血管，如果累及颅外血管，则血管病变特别严重，多为重度狭窄或闭塞。在Willis环正常时，颈部动脉重度狭窄或闭塞而由椎动脉代偿全脑血供时，会显示出“颅内盗血综合征”，临床仅表现为后循环缺血的症状，在治疗上要解决前循环的血管病变，才能治疗此病的根本。

本结果提示颈动脉系统狭窄可能也参与后循环TIA发生的病理过程，“前循环盗血”是可能的机制之一。这组病变血管的特点是累及多支血管，受累的血管病变较重，患者临床症状表现多样，治疗效果差，病人恢复较难，易反复发作。

本研究存在不足:①病例的选择上男性大于女性，可能经颅彩色多普勒对年老的女性颞窗穿透性差，不能明确诊断颅内的血管病变，这也是其最大的劣势。②超声检查颅外椎动脉因为椎骨的遮盖不能全貌显示，只能节段性探及，导致漏诊的发生。③未考虑TIA相关危险因素，造成预后评估不全面。④检查者的技术水平参差不齐，导致结果的不准确。

1 中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血专家共识〔J〕.中华内科杂志，2006;45(9):786-7.

2 贾伟华，周立春，田桂玲.后循环短暂脑缺血发作的血管结构及临床结局〔J〕.中风与神经疾病杂志，2007;8(24):463-5.

3 宋淑霞，赵 玥，李 改，等.老年动脉粥样硬化相关短暂性脑缺血99例颈部动脉超声评估〔J〕.中国老年学杂志，2012;3(32):1242-3.

4 李 改，赵 玥，杨 娜，等.2型糖尿病颈动脉斑块超声特征与缺血性脑卒中的相关性〔J〕.中国医药导报，2013;2(10):48-50.