第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗老年蛛网膜下腔出血伴迟发性脑积水的临床对比

苏祖禄 苏 海 张 毅 陈 浩 周昌龙 贺学农 (重庆医科大学附属永川医院神经外科，重庆 402160)

蛛网膜下腔出血伴迟发性脑积水既往手术治疗方法主要采用脑室-腹腔分流术，但因其并发症多且较为严重，近些年来已遭受诸多质疑。经神经内镜行第三脑室底造瘘术是一种微创、简单、并发症少且术后恢复快的新型手术方式，目前已较为广泛地应用于脑积水的治疗〔1～3〕。由于这两种手术各有优缺点，其具体疗效仍没有确切的定论。本研究旨在比较第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗患者的手术平时用时、住院时间、症状缓解率、复发率、并发症发生率和生活质量评分，以期探明两种手术方案的疗效。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2009年11月至2011年11月我院收治的蛛网膜下腔出血伴迟发性脑积水老年患者140例，平均年龄(66.19±5.97)岁。按照就诊顺序随机分为第三脑室底造瘘术组(造瘘组)和脑室-腹腔分流术组(分流组)。其中，造瘘组70例，其中男性43例，女性27例，平均年龄(68.13±7.24)岁;分流组70例，男性患者37例，女性33例，平均年龄(65.33±4.94)岁。均依据诊断标准〔4〕并结合既往病史、症状体征和辅助检查结果确诊为蛛网膜下腔出血，同时借助影像学技术识别并发迟发性脑积水。

1.2 仪器与设备 德国蛇牌硬质0度视角镜，外径6 mm;蛇牌双极电凝笔;COOK微压扩张球囊导管以及带控制阀门的凤凰PS中压脑室腹腔分流管。

1.3 手术方法 造瘘组采用全麻，内镜经右额角、侧脑室和室间孔穿至第三脑室，内镜穿刺鞘行第三脑室底双侧乳头体前方三角区造瘘，扩张球囊将瘘口扩至0.4 cm左右，37℃平衡液冲洗引流。分流组施行全麻或局麻，行右额角脑室穿刺，内置脑室-腹腔分流管并固定脑室端，剑突下行切口放入分流管腹腔端，固定后缝合。两种手术方法均参照标准的流程进行。

1.4 评价指标 选择平均手术时间、住院时间、症状缓解率、复发率，并发症发生率为评价两种治疗方式的具体指标。复发率及并发症发生率的随访时间均为8个月。同时选择简明健康状况调查表(SF-36量表)〔5〕评估两组手术治疗前后的生活质量，包括生理功能、情感职能、生理职能、活力、精神健康、社会功能、躯体疼痛以及总体健康8个维度。

1.5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件。数据以s表示，定量变量的比较采用独立样本的student-t检验，定性变量的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两种手术方式的疗效对比 分流组平均手术时间是造瘘组近两倍(P＜0.05)。分流组平均住院天数显著多于造瘘组(P＜0.05)。分流组复发率两倍于造瘘组(P＜0.05)。且造瘘组并发症的发生率也显著低于分流组(P＜0.05)。见表1。造瘘组仅出现2例低颅压术后并发症，1例通过积极治疗已经于出院前好转;分流组9例术后并发症分别为感染5例，堵管3例和颅内出血1例，且1例因术后严重感染而死亡。

表1 两组患者的临床治疗情况与治疗效果比较( s，n=70)

表1 两组患者的临床治疗情况与治疗效果比较( s，n=70)

组别 手术时间(min)住院天数(d)症状缓解率(%)复发率(%)并发症发生率(%)

2.2 两种手术方式的预后情况对比 造瘘组和分流组术前的生活质量评分在各个维度均无统计学差异(P＞0.05)。而术后，两组生理功能、情感职能、生理职能、活力、精神健康、社会功能、总体健康7个维度的得分上均显著高于术前(P＜0.05)。其中，躯体疼痛维度的得分显著低于术前(P＜0.05)。术后造瘘组在生活质量的生理功能、精神健康和总体健康3个维度的评分均显著高于分流组(P＜0.05)，而躯体疼痛明显低于造瘘组(P＜0.05)。见表2。

表2 手术前后两组患者生活质量得分比较( s，n=70)

表2 手术前后两组患者生活质量得分比较( s，n=70)

与手术前比较:1)P＜0.05;与分流组比较:2)P＜0.05

手术后生理功能 74.56±6.29 91.25±5.451)2)76.52±7.19 82.39±2.832)指标 造瘘组手术前 手术后分流组手术前情感职能 49.82±7.31 67.39±10.212)51.22±6.95 65.52±8.712)生理职能 72.54±9.25 81.73±7.332)70.11±8.37 80.08±5.972)活力 55.36±5.72 70.05±5.312)57.83±6.59 68.94±6.132)精神健康 59.79±6.31 76.15±5.591)2)60.38±5.39 69.27±7.642)社会功能 59.73±9.16 78.54±10.172)61.44±10.44 76.48±5.762)躯体疼痛 88.76±3.98 64.17±7.751)2)89.14±4.23 72.56±6.372)总体健康49.51±10.3365.9±23.641)2)47.39±10.48 53.94±2.812)

3 讨论

脑室-腹腔分流术治疗各种原因导致的脑积水有一定的疗效，它将患者的脑脊液由导管引流至腹腔后，部分被人体吸收部分排出体外从而达到降低颅内压、缓解脑积水的治疗目的。经过长期的临床实践，脑室-腹腔分流法也被指出存在缺陷:如①患者体内长期存留异物;②分流导管出现堵塞、位移甚至损坏等情况;③容易出现过度引流的情况;④出现严重感染等高危并发症〔6，7〕。依托神经内镜技术的经第三脑室底造瘘术已经成为脑积水治疗的首选。根据Sacko等〔8〕的报道，在368例患者中经第三脑室底造瘘术治疗脑积水的临床成功率超过90%。基于此，我们分别采用了第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗了共140例由蛛网膜下腔出血导致的迟发性脑积水老年患者并评价其疗效，为第三脑室底造瘘术在老年蛛网膜下腔出血伴迟发性脑积水的治疗中积累临床治疗资料。

有文献认为，第三脑室底造瘘术的临床疗效和脑室-腹腔分流术的临床疗效相当，但是第三脑室底造瘘术在术后复发率和术后并发症发生率这两方面优于脑室-腹腔分流术〔9〕。本研究结果进一步印证了脑室-腹腔分流组不良反应严重的弊端。

当前，医学界越来越推崇采用生活质量评估量表对罹患某种疾病的患者进行治疗前和治疗后的生活质量评估，以期评价某种治疗方式对于患者治疗前后生活质量的影响，从而更科学地选择适宜患者的治疗方式〔10，11〕。本研究结果提示不论是第三脑室底造瘘术还是脑室-腹腔分流术对于患者的生活质量都有一定的改善作用。造瘘术在提高患者的手术后生活质量方面明显优于分流术。当然，我们的研究中还存在着一些不足之处，若引入术后长期随访和远期生活质量评价则可为探讨两种手术方式对于患者远期治疗效果等方面的影响提供更为丰富的资料〔12〕。

综上，基于神经内镜技术的第三脑室底造瘘术在治疗由蛛网膜下腔出血导致的迟发性脑积水具有良好的优势。但是借助神经内镜的第三脑室底造瘘术仍然存在一些缺陷〔13，14〕:①对操作者技术要求较高，不利于推广和普及;②操作视野狭窄，操作空间狭小;③术中止血困难，术后出血难以预期;④手术费用较为昂贵。尽管造瘘术治疗由蛛网膜下腔出血导致的迟发性脑积水缺乏长期随访研究以及存在一些不足，但是其也具备疗效确切、微创、术中及术后恢复时间短、并发症少且轻微等优点，可以在临床上作为治疗由蛛网膜下腔出血导致的迟发性脑积水的首选治疗手段。

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