倍他乐克与胺碘酮治疗老年慢性心力衰竭患者85例

兰亚明 (湖北民族学院附属民大医院急救中心，湖北 恩施 445000)

老年人慢性心力衰竭(AF)是仅次于早搏的常见心律失常之一，30岁以上人群中AF发生率0.77%，并随年龄而增加，据统计60岁以上人群中慢性心力衰竭发生率1%〔1〕。AF可导致心排血量减少、心功能恶化、体循环栓塞等，严重威胁身体健康和生命安全。AF的治疗策略在于尽可能转复并维持窦性节律，不能恢复窦律者应维持理想心室率，但目前尚无特效方法，药物治疗仍是主要治疗方式。我院自2002年1月至2008年12月应用胺碘酮和倍他乐克治疗老年AF患者85例，取得显著疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有85例AF患者心电图均表现为P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房纤颤波(f波)，QRS间距绝对不规则，符合心房纤颤诊断。其中，男49例(57.6%)，女36例(42.4%);年龄48～76岁，平均(61.4±3.2)岁;病程1～8年，平均(4.3±1.8)年;合并高血压59例(69.4%)、冠心病 34例(40.0%)、肺源性心脏病 17例(20.0%)、2型糖尿病11例(12.9%)、脑梗死5例(5.9%)。

1.2 治疗方法 所有患者均经12导体表心电图或动态心电图确诊，且排除左心房直径≥40 mm、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、甲状腺功能亢进症、心肌病、支气管哮喘、严重肝肾功能不全、碘过敏、电解质紊乱等患者。在正式治疗前1个月停止服用其他抗心律失常药物并加强基础疾病的治疗;病情稳定后，给予口服胺碘酮0.2 g，每日3次维持，连服7 d;改为0.2 g，每日2次;7 d后改为0.2 g，每日1次维持。同时予倍他乐克12.5 mg，每日2次口服。服药期间追踪随访1年，定期门诊复诊体检，并检查心电图、肝肾功能、甲状腺功能、胸片、血常规等。

1.3 疗效评定标准〔2〕显效：慢性心力衰竭转复为窦性心律，房颤完全不发作或发作次数减少60%以上;有效：慢性心力衰竭房颤未转复为窦性心律，静息状态下心室率维持在60～80次/min;无效：未达到上述标准者。

1.4 统计学分析 采用SPSS11.0软件行t/χ2检验。

1.5 结果 两组疗效对比及治疗前后心肺功能比较见表1。

表1 胺碘酮与倍他乐克治疗老年人慢性心力衰竭的疗效及心肺功能对比〔n(%)〕

3 讨论

AF的发生是一个多机制共同作用的结果，主要包括最常见的触发因素即一个或数个快速除极异位兴奋灶自律性的增高和持续存在的必要条件，即一个或多个环路的折返〔3〕。而AF可致心房肌不应期进行性缩短，心房解剖重构和电重构，导致心房纤颤不易被逆转，并逐步转变为永久性心房纤颤，并使抗心律失常药物临床效果降低。心房纤颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达20%以上，血流淤滞易形成栓子，左心室充盈更加依赖于舒张期时间的长短，因此，恢复窦性心律或维持理想心室率对于缓解临床症状、维持心功能、改善血流动力学、预防体循环栓塞至关重要〔4〕。

胺碘酮是碘化苯丙呋喃衍生物，属Ⅲ类抗心律失常药。其电生理作用主要表现为抑制窦房结、房室交界区自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期，对钾、钠、钙离子通道均有抑制作用，对电压依赖性钾通道抑制作用最强，有利于消除折返激动，具有轻度非竞争性的β肾上腺受体阻滞和轻度的Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药物性质，可扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力，因此能明显地降低血压，对心排血量无明显影响，减低窦房结自律性，对静息膜电位及动作电位高度无影响，对房室旁路前向传导的抑制大于逆向，由于复极过度延长，口服后有QT间期延长和T波改变，可以减慢心率15%～20%，PR间期和QT间期延长10%左右。因此，胺碘酮具有广泛抗心律失常作用，可治疗房颤、房速、室颤、室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。胺碘酮抗心律失常治疗应用指南中指出，与其他药物或安慰剂相比，胺碘酮对房颤的疗效较好，不良反应少，适用于各种临床状况;尤其在急性心肌缺血或急性心功能障碍时，其他抗心律失常药物属于禁忌药，而胺碘酮并不会增加重症心血管病的死亡率，也未促进心功能恶化，是重症合并房颤的首选药物〔5〕。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。

胺碘酮药代动力学的特点是吸收慢，口服起效需数天至数周;半衰期长，清除慢，长期用药后清除半衰期可长达60 d;生物利用度30%～50%，血药浓度和剂量呈线性相关;高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织;主要经肝脏代谢，几乎不经肾脏清除，可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮可致甲状腺功能异常、肺纤维化、角膜色素沉着等严重不良反应〔6〕，长期用药应定期检查肝肾功能、甲状腺功能及胸片，及时调整剂量。

倍他乐克(美托洛尔)属Ⅱ类抗心律失常药，即选择性β1受体阻滞剂，无膜稳定性作用，无内在拟交感活性，无心肌抑制作用，对心脏选择性强，对血管及支气管影响较小。研究证明，抑制患者体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统有可能减少心房纤颤的发生〔7〕。倍他乐克可使心脏β受体密度上调，增加心肌内源性儿茶酚胺含量，并可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮神经、内分泌途径，减慢心率，使心脏舒张期延长，心室充盈量增加，增加心脏有效前负荷，同时减少心肌耗氧量，抑制心脏的解剖重构和电重构，改善心功能和心电生理，预防心律失常的复发〔8〕。

本次研究表明，不同药物配伍的倍他乐克配合胺碘酮治疗慢性阻塞性肺疾病，治疗后积分明显低于胺碘酮治疗对照组，显效率、总有效率明显高于对照组。从心肺功能改善方面评估，胺碘酮辩证治疗观察组治疗后患者肺活量、第一次用力呼气容积治疗较治疗前有明显改善;与倍他乐克治疗组相比，治疗后心肺功能明显优于对照组，与杜义斌等〔9〕对53例急性加重期慢性心力衰竭的研究结果基本一致。由此可见，采用胺碘酮治疗慢性心力衰竭疾病能够明显改善患者咳嗽、咳痰、喘息等症状，增加患者肺活量。评估结果也表明，药物配伍以及辩证加减是其关键，这将是以后研究的一个重点。

胺碘酮较之倍他乐克的应用，能更好地控制心房纤颤、维持心率、抑制心脏结构重塑、改善心肌供血、减轻心脏负荷、预防猝死危险、延缓疾病进展，值得临床推广应用。

1 胡大一，孙艺红.心房纤颤的流行病学和治疗现状〔J〕.中华全科杂志，2006;5(1)：5-7.

2 于海东，张晓琴.胺碘酮治疗老年人心房纤颤的疗效和安全性〔J〕.光明中医，2009;24(2)：311-2.

3 李 揾，张小刚.老年人心房纤颤的药物治疗〔J〕.心血管病学进展，2007;28(1)：116-9.

4 张艳春.阿替洛尔治疗慢性房颤46例疗效观察〔J〕.社区医学杂志，2009;15(7)：74-5.

5 郭林妮，黄元铸，蒋文平，等.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南〔J〕.心脏起搏与心电生理杂志，2004;18(6)：401-7.

6 张七一.实用心血管药物治疗学〔M〕.济南：山东科学技术出版社，2006：56-7.

7 Finkielstein D，Sehweitzer P.Role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in the prevention of artial fibrillation〔J〕.Am J Cardiol，2004;93：734-9.

8 李 尧，吴秀芹.阿替洛尔治疗慢性心力衰竭76例临床观察.中国医药指南，2009;12(7)：204.

9 杜义斌，李黔云，李琼锋.宣肺清热化痰治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期53例临床研究〔J〕.云南中医中药杂志，2010;31(7)：18-9.