中西医结合康复对膝前交叉韧带重建术后本体感觉恢复的影响

雷鸣鸣

(成都体育学院，四川 成都 610041)

膝关节前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament，ACL)在膝关节稳定性的维持中起着关键的作用，一旦损伤极易导致膝关节运动功能受限［1，2］。膝关节的本体感觉在很大程度上是由ACL来维持的［3］，而本体感觉丢失的后果则是关节神经肌肉控制能力的减弱，再损伤的可能性大大增加。关节镜下重建膝前交叉韧带是现有改善膝关节前交叉韧带断裂后关节不稳的根本解决方法，ACL重建手术使膝关节生物力学暂时的稳定性恢复作用已经得到充分肯定，但是在早期移植物并不可能具备原ACL在膝关节本体感觉中应该发挥的功能［4］。多种形式的康复训练可促进膝周组织的本体感觉代偿。因此，术后促进膝本体感觉恢复的康复措施是确保ACL重建手术效果的有力保障［5］。本实验旨在研究中西医结合的康复训练模式是否对ACL重建术后膝关节本体感觉恢复具有积极的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2010年4月-2012年10月的全关节镜下自体单束四股股薄、半腱肌腱重建ACL的患者中选择22例，随机分为治疗组和对照组，各11例。纳入标准:(1)术前经体格检查(Lachman实验、前抽屉实验)证明膝关节具有明显的前向不稳定体征;(2)MRI证实为膝前交叉韧带损伤;(3)关节镜检查证实前交叉韧带完全断裂;(4)单侧膝关节损伤;(5)未伴脑、心、肺等内科疾病;(6)完全自愿完成康复计划。排除标准:(1)伴有膝半月板、侧副韧带、骨与关节软骨等膝关节其他结构的并发损伤;(2)前、后交叉韧带同时重建的病例;(3)同时行双膝前交叉韧带重建的病例。入选患者男12例，女10例;年龄19-40岁，平均23.8岁。其中运动损伤17例，交通损伤3例，其它损伤2例。左膝14例，右膝8例。手术均由同一医师在关节镜下完成，患者均在全麻下行全关节镜下自体单束四股股薄、半腱肌腱重建ACL。股骨端采用 EndoButton固定，胫骨端采用缝线栓桩及可吸收挤压螺钉固定。术后伤口均未留置负压引流管，患膝用棉垫及纱布绷带加压包扎3-5d;铰链式支具固定膝关节于伸膝0°位，30°泡沫垫抬高患肢;术后常规口服非甾体类消炎镇痛药物及活血化瘀药物。术后康复治疗均由同一治疗小组指定人员完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 术后一般康复方法+中医综合疗法。

(1)术后第1周。

a.一般康复方法:①膝关节伸展运动;②静力性股四头肌收缩(髌骨向上拉高1厘米);③向四周被动活动髌骨，每天至少4次，每次持续5分钟;④股四头肌肌力不足时可以进行电刺激;⑤在持续被动运动机(CPM)辅助下进行膝关节活动(0°-40°);⑥直腿抬高训练;⑦本体感觉训练;⑧膝关节负重0%-20%体重;⑨中频电刺激膝周肌肉。

b.中医综合疗法:①术后6小时后口服消肿止痛汤加减，每日3次，连服5天;②在远离膝关节的大腿、小腿部穴位采用电针疗法;③郑氏传统手法选取揉捏、按压等手法舒筋活血，预防肌肉萎缩［6］。④行患膝穴位艾灸以舒筋活血。

(2)术后第2-3周。

a.一般康复方法:在前期的康复基础上加入①用弹力橡胶带做肌力和协调性练习，以股后群肌训练为主;②在CPM辅助下进行膝关节活动(0°-70°);③膝关节负重0%-50%体重;可借助拐杖进行登阶梯闭环训练;④2周伤口拆线后参加水中行走治疗。

b.中医综合疗法:①每次训练后膝关节若出现肿痛，外敷伤科肿痛散加减;②选取膝部关节腔外，以及大腿、小腿穴位采用电针疗法;③郑氏传统手法选取揉捏、按压、搬法等手法舒筋活血，活络关节，预防肌肉萎缩;④舒筋活血中药熏洗患膝关节。

(3)术后第4-5周。

a.一般康复方法:①在身体不同位置用弹力橡胶带做肌力和协调性练习，以股后群肌训练为主;②膝关节主动活动(0°-90°);③膝关节负重0%-100%体重;④借助移动垫子(如海绵垫，平衡板，蹦床等)提高本体感觉和协调性;⑤不借助拐杖进行登阶梯、功率自行车等闭环训练;⑥由水中行走疗法过渡到游泳训练。

b.中医综合疗法:①每次训练后膝关节若出现肿痛，外敷伤科肿痛散加减;②选取膝部关节腔外，以及大腿、小腿穴位采用电针疗法;③指针手法舒筋活血，活络关节，预防肌肉萎缩;④舒筋活血中药熏洗患膝关节;⑤选用补肝肾强筋骨中药方剂内服。

(4)术后第6-12周。

a.一般康复方法:以加强关节活动、肌力和负重练习为主。①腘绳肌与股四头肌闭链式力量训练;②恢复性有氧训练:平地缓慢步行20分钟、游泳、最小阻力骑功率自行车、台阶运动;③本体感觉训练:患肢平衡板站立训练;④反应训练，并结合其他运动(如健身球、弹力橡胶带训练等);⑤器械训练;⑥阶梯训练。

b.中医综合疗法同第4-5周，酌情选取。

(5)术后第13-24周。

a.一般康复方法:以增强式训练为主。①跑步训练:进行500米慢跑、200米快走间歇式训练，持续5000米，其中进行20次倒行20米;②本体感觉训练:患肢平衡板闭眼站立训练;③以不同角速度进行等速肌力测试，13-20周进行有限度的(30°-60°)屈膝，从第20周起可完全伸展膝关节。

1.2.2 对照组 采用一般康复方法外，不采用任何中医综合疗法。

1.3 位置觉测定

1.3.1 人员 由同一专业康复人员在病房内以配备有液晶显示角度的CPM机完成测试。

1.3.2 测试时间 测试患膝位置觉测定在重建手术后6个月末时进行。

1.3.3 具体测试方法 分别测试两组患者的双膝关节被动角度重现(passive angle reproduction)。患者取仰卧位，佩带黑色眼罩，将患侧下肢置于CPM机上并调整好松解长短。患膝被动活动范围定为0-100°，以约束带分别固定住患侧膝、踝关节上方8Cm处。首先打开CPM机，待机器将膝关节被动活动于某一随机角度，暂停CPM机5秒钟以强化记忆并记录度数。然后将CPM机角度归零，设定最慢速度 (1.5°/秒)进行患膝被动屈曲运动，告知当患者感觉到达初始测试位置的角度时，应立即报告医师并停止屈伸活动，记录此时的角度。

1.3.4 计算方法 计算初始到达角度与测定患者感知角度之间的差值。在0°-100°的活动范围中设定3个测试段，第一段为 0°-20°，第二段为 40°-60°，第三段为80°-100°，在每个测试段中任选2个测定角度，测出初始到达角度与重现角度的差值后，计算其平均值［7］。

1.4 统计学分析

测量结果采用均数±标准差(x±s)表示，运用SPSS 19.0软件，采取配对t检验，进行组间分析。

2 位置觉测定结果

对照组患膝的总平均偏差为5.09±1.26°，健膝总平均偏差为3.63±1.66°，患膝的总平均偏差显著大于健侧膝(P＜0.01)，详见表1。患膝和健膝在各个测试段间的平均偏差之间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组在位置觉测定实验中，患膝被动角度重现差值总平均偏差为4.91±1.26°，健膝被动角度重现差值总平均偏差为3.32±1.45°。健膝与患膝对比差异不具有统计学意义(P＞0.05)，见表2。在3个测试段中患侧膝的角度偏差均大于健侧(P＜0.05)，但3个测试段的偏差角度之间差异无统计学意义(P＞0.05)。2组患侧和健侧组间总平均偏差差异无统计学意义。

表1 对照组患膝和健膝关节之间被动角度重现的偏差(°，x±s)

表2 治疗组患膝和健膝关节之间被动角度重现的偏差(°，(x±s)

3 讨论

大量研究已经证实ACL韧带中存在大量的本体感觉感受器，如高尔基小体、环层小体等［7］，运动中ACL的长度和张力等组织形变信息刺激其中本体感觉感受器，运动中枢可以及时感知关节的空间位置变化，并反射性地调节膝周拮抗肌与协同肌的收缩与舒张，以此迅速地调节运动，对运动中受到多方位应力急剧集中的关节产生保护性作用［8］，即所熟悉的神经肌肉反馈机制。资料表明，膝关节的本体感觉在ACL损伤后会迅速下降甚至丧失［9］。前交叉韧带损伤后，信息感受和传入路径受阻，会极大地影响膝关节的正常运动功能。在膝关节整体治疗过程中，常常利用本体感觉的恢复效果来衡量患者ACL重建术后的膝关节的功能，以及为患者重返运动前做出评价。判断前交叉韧带重建手术的效果，既包含膝周肌力、关节活动度，还包括移植物的强度、以及患膝后期的松弛度等，而膝关节本体感觉的恢复更是其中不可忽视的重要指标。因此，越来越多的临床医师正逐渐采用本体感觉的恢复效果这一客观指标来评价ACL重建手术的治疗效果。本实验在采用本体感觉强化训练方法如步态灵活性训练及单足站立等的同时，还加入了中医综合性治疗。中西医结合康复模式对促进ACL重建术后膝关节功能恢复的研究虽已有相关报道［10］，但目前关于中西医结合的康复手段能否促进ACL重建术后膝关节本体感觉的康复，尚无相关的研究和报道。

本研究基于对普通康复程序结合传统中医康复治疗手段是否有利于ACL重建手术后膝关节本体感觉恢复的效果加以评价，证实了中西医结合的康复模式对促进ACL重建术后膝关节本体感觉康复的效果优于常规康复方法。在普通康复程序的基础上加以中医活血、祛瘀、生新、补肝肾、续筋接骨等法，通过内服外治的具体手段，达到和营卫，通气血，消肿痛，续筋骨之功效。并根据中医个体化辨证论治的原则制定ACL术后中西医结合康复计划。本研究中膝关节ACL重建后对照组的位置觉在与健侧对比时差异具有统计学意义;治疗组患者经过中西医结合康复治疗，重建后的膝关节位置觉与健侧相比，差异无统计学意义。证明了中西医结合康复治疗对前交叉韧带重建术后膝关节本体感觉的恢复有促进作用。中西医结合治疗组与对照组患膝位置觉测定结果相比，虽有差异，但不具有统计学意义，可能与本研究采集的样本量较小有关，尚需进一步研究以求得到更为准确的结果。

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