蔗糖铁联合重组人红细胞生成素改善血液透析患者中度贫血的临床观察

潘金林 石春晖 岳菊三 吴耀俊

肾性贫血是血液透析患者常见并发症，对患者的生存质量及预后有重要的影响。因此，对CKD患者的贫血状态进行纠正有着重要的临床意义。尽管重组人红细胞生成素治疗肾性贫血取得了较好的效果，但部分维持性血液透析患者对EPO治疗无反应或疗效差，Hb很难达到110 g/L，这与MHD患者常存在铁缺乏有关，补充铁剂可以有效提高EPO疗效并维持血红蛋白水平[1]。与静脉补铁相比，口服铁剂生物利用度差，难以满足机体对铁的需求。本文对维持性血液透析合并中度贫血的患者采用蔗糖铁联合重组人细胞生成素静脉输注的疗效进行了观察，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2012年12月本院收治的维持血透伴肾性贫血患者52例，其中男34例，女18例，年龄24～62岁。入选标准：（1）病情相对稳定，无需输血治疗的维持性血透患者；（2）贫血：60 g/L≤血红蛋白（Hb）≤90 g/L和/或18%≤红细胞压积（HCT）≤25%；（3）血清铁蛋白（SF）≤200 μg/L；排除标准：（1）治疗前1个月内接受过铁剂和/或重组人红细胞生成素治疗的患者；（2）一个月内有输血史的患者；（3）有急性并发症如全身活动性感染、急性心力衰竭或心肌梗死等的患者；（4）有急慢性活动性出血的患者；（5）存在严重营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤、未能控制的中重度高血压及预期不能完成疗程的患者；（6）不能完成每周3次，每次4 h规律透析的患者。

1.2 透析处方 血管通路为自体动静脉内瘘或中心静脉导管，低分子肝素抗凝，碳酸氢盐透析液，采用瑞士金宝AK95血液透析机，14 L透析器，膜面积1.4 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，每周3次，每次4 h。

1.3 给药剂量及方法 促红细胞生成素3000 U，3次/周，每次透析后静脉注射；治疗期间根据Hb、Hct调整促红细胞生成素剂量，观察时间8周。将100 mg蔗糖铁注射液溶于100 mL 0.9%的生理盐水中，在透析开始后2 h，通过透析器的静脉端点滴至少30 min以上，每周2次，直到完成总补铁量。患者首次使用蔗糖铁时，按照说明书要求，溶液配制完成后先输入20 mL，观察15 min，如无过敏反应发生，继续给予余下药液。总补铁量计算公式：总补铁量=体重（kg）×（Hb目标值-Hb实际值）（g/L）×0.24+储存铁量[注：Hb目标值=110 g/L，储存铁量=10 mg×体重（kg），不超过700 mg]。

1.4 观察指标 统计治疗前后Hb、Hct、血清铁蛋白（SF）及治疗过程中不良反应的发生情况。

1.5 疗效判定标准 Hb预期目标值为：110～130 g/L，Hct预期目标值为>33%。（1）显效：Hb上升≥30 g/L或Hct增加≥10%或Hb及Hct在观察期间达到预期目标值；（2）有效：贫血症状改善，Hb升高≥15 L或Hct较治疗前升高≥5%；（3）无效：治疗后未达有效标准或恶化。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例进入此项临床研究的患者均完成临床观察。治疗过程中未发生与蔗糖铁或重组人红细胞生成素有关的不良反应。52例患者血Hb、Hct、铁蛋白均较治疗前有所提高，其中显效32例，有效17例，无效3例，总有效率为94.23%，无患者Hb水平超过130 g/L或Hb水平低于治疗前。所有患者治疗后各指标明显高于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 治疗前后患者各指标变化（±s）

表1 治疗前后患者各指标变化（±s）

*与治疗前相比，P<0.05

时间 Hb （g/L） HCT （%） SF （μg/L）治疗前（n=52） 72.62±11.38 23.86±4.33 117.42±87.28治疗后（n=52） 96.28±14.36* 30.36±5.28* 398.55±115.29*

3 讨论

肾性贫血在慢性肾脏病（CKD）人群中发病率高，导致患者抵抗力低下，易并发感染导致病情加重，甚至死亡，对患者的长期存活及生存质量有重要影响。国外研究发现，贫血是透析患者生存率和住院率的独立预测因子[2]。在透析前，贫血的主要原因与肾功能下降引起的EPO生成减少和缺铁，其他因素如叶酸和维生素B12摄入减少、红细胞寿命缩短、甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素对骨髓造血功能的抑制也参与了肾性贫血的发生[3]。进入血液透析后，虽然随着尿毒症毒素的清除，消化道症状得以改善，但透析过程中血液透析器及管路残血、凝血、化验取血等因素有可能进一步加重贫血。同时，慢性肾功能不全易出现微炎症状态，微炎症状态可能过直接破坏红细胞、抑制红细胞生成、干扰铁代谢等机制加重贫血[4]。故在补充促红细胞生成素的同时，予补充铁、叶酸和维生素B12等，控制微炎症状态有利于贫血的纠正。

目前认为，与其他原因引起贫血治疗的不同之处是，对肾性贫血，不宜过快的提高血红蛋白水平，以免引起高血压、高凝状态及透析通路血栓等并发症，其治疗目标是血红蛋白每月增加10～20 g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20 g/L[5]。研究表明，肾性贫血治疗的靶目标为血红蛋白110～130 g/L，过高的血红蛋白浓度增加了心脑血管事件和死亡的风险[6]。由于使用EPO增加了机体对铁的需要，故EPO常和铁剂同时使用以治疗肾性贫血。一般认为，短作用的EPO皮下注射效果要优于静脉给药方法，但增加了纯红再障的危险。同时，血液透析患者均建立了血管通路，更愿意选择静脉注射的方法以避免皮下注射引起的疼痛。因此，对血液透析患者，目前多采用静脉给药途径。口服铁剂由于有生物利用度低、消化道刺激及依从性差等原因不能满足机体的需要，导致贫血纠正速度慢，所需EPO剂量增加，难以达到或维持肾性贫血的治疗目标[7-8]。因此，肾脏替代治疗患者多需要静脉补充铁剂可明显改善贫血[9]。目前常采用的铁剂有右旋糖酐铁、蔗糖铁等，国内研究表明两者治疗肾性贫血安全有效副作用少[10]，可显著提高EPO疗效，降低EPO用量。

蔗糖铁是目前最安全的静脉用铁剂，具有起效快，不易发生过敏反应及急性铁中毒等优点，广泛应用于临床。静脉补铁后铁剂与转铁蛋白结合，迅速到达骨髓，可快速补充患者铁缺乏，维持铁储备，改善患者对EPO的反应性。本组病例经治疗后铁蛋白水平迅速提高，肾性贫血得到有效纠正，从而改善了患者症状，提高了生活质量。在治疗过程及观察期间，52例患者均未发生与药物有关的不良反应如过敏、EPO抵抗等，而且对血红蛋白水平的上升速度符合对有关共识对透析患者的要求，表明联合蔗糖铁及EPO治疗治疗肾性贫血安全有效、疗效显著。但也有研究认为，虽然静脉补铁较口服补铁能更有效地改善机体缺铁和贫血，但铁直接进入血液循环，有可能超过了转铁蛋白的结合能力，引起炎症标志物如CPR、TNF-α、IL-1β等水平升高，出现微炎症状态[11]；但国内观察期长达两年的一项研究认为，与口服铁剂相比，静脉铁剂可能仅在短期内刺激体内的炎症反应，长期使用两者差异无统计学意义[12]。因此，蔗糖铁对血液透析患者的长期影响仍需进一步研究。

[1]Fishbane S.What is needed to achieve a hemoglobin of 11.0-13.0 g/dl in end-stage renal disease[J].Blood purification，2006，25（1）：53-57.

[2]Porto lé s J，López-Gómez J M，Aljama P.A prospective multicentre study of the role of anaemia as a risk factor in haemodialysis patients：the MAR Study[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2007，22（2）：500-507.

[3]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1908-1918.

[4]许文炎.维持性血液透析患者中 C 反应蛋白与贫血关系[J].中外医学研究，2012，10（1）：31-32.

[5]肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组. 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识[J].中华肾脏病杂志，2013，29（5）：389-392.

[6]Parfrey P S，Foley R N，Wittreich B H，et al.Double-blind comparison of full and partial anemia correction in incident hemodialysis patients without symptomatic heart disease[J].Journal of the American Society of Nephrology，2005，16（7）：2180-2189.

[7]冯要菊.蔗糖铁注射液治疗肾性贫血的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（10）：39-40.

[8]曹汉华，许艳丹，黄同庆，等.静脉用蔗糖铁联合促红细胞生成素治疗血液透析患者肾性贫血的疗效[J].浙江实用医学，2011，16（3）：179-180.

[9]van Zyl-Smit R，Halkett J A.Experience with the use of an iron polymaltose （dextrin） complex given by single total dose infusion to stable chronic haemodialysis patients[J].Nephron，2002，92（2）：316-323.

[10]徐斌，季大玺，陈月梅，等.静脉用蔗糖铁与右旋糖酐铁治疗维持性血液透析肾性贫血患者的多中心临床观察[J].肾脏病与透析肾移植杂，2008，17（2）：123-127.

[11]Anraku M，Kitamura K，Shintomo R，et al.Effect of intravenous iron administration frequency on AOPP and inflammatory biomarkers in chronic hemodialysis patients：a pilot study[J].Clinical biochemistry，2008，41（14）：1168-1174.

[12]王悦，阿拉塔，崔专，等.不同补铁方法对维持性血液透析患者贫血， 炎症及氧化应激的影响[J].中国血液净化，2007，6（3）：134-137.