联合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗对非体外循环冠状动脉旁路移植术后患者阿司匹林抵抗的影响

王学忠，龚晓璇，朱甜甜，李春坚，杨志建

1南京医科大学 第一附属医院心脏中心，南京210029

2安徽省马鞍山市人民医院心内科，安徽马鞍山243000

3南京医科大学 第一临床学院内科学系，南京210029

有研究表明阿司匹林在冠状动脉旁路移植 (coronary artery bypass grafting，CABG)术后治疗中具有显著而肯定的效果，术后早期给予阿司匹林可以显著降低CABG术后，包括心脏、脑、肾脏及消化道等缺血并发症和死亡风险［1］，并能显著改善静脉桥血管的通畅率。但是，CABG术后部分患者出现阿司匹林抵抗现象 (aspirin resistance，AR)，常规剂量阿司匹林并不能预防至少40%严重的血管事件，或生化检查不能达到预期的指标［2］。AR大多数发生在 CABG术后10 d内［3］，其发生比率可达 60%［2］。有研究证实 AR与严重CABG术后早期静脉桥血管血栓形成独立危险因素［4］。联合阿司匹林和氯吡咯雷治疗能显著减少急性冠状动脉综合征或支架植入术后患者发生心血管事件的风险，改善患者的预后［5-6］。基于冠心病治疗中循证试验证据，美国心脏学会指南推荐对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者CABG术后应联合使用阿司匹林和氯吡咯雷9～12个月。但是，近来对术后联合使用阿司匹林和氯比格雷的临床价值存在争议［7］。本研究旨在通过观察非体外循环下冠状动脉旁路移植(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)术后患者血小板聚集情况，动态了解AR现象的发生情况，探讨术后早期联合应用阿司匹林和氯比格雷能否降低AR发生率和其临床安全性。

对象和方法

对象 2011年4月至2012年4月于南京医科大学附属第一医院心血管外科首次行0PCAB患者60例，术后第1天早上完全随机分成单用阿司匹林组 (100 mg/d阿司匹林，由拜耳公司提供)和联合阿司匹林和氯比格雷组 (100 mg/d阿司匹林+75 mg/d氯比格雷，氯吡格雷由阿斯利康公司提供)，其中单用阿司匹林组术后1例第2天并发肠梗阻、联合阿司匹林和氯吡格雷组术后1例输注血小板、1例出现粒细胞缺乏而退出试验。

入选标准:临床诊断明确拟行OPCAB手术的冠心病患者;均术前停用抗血小板制剂至少1周，胸腔引流量小于30 ml/h，并至少持续2 h;年龄≤75岁，无家族或个人出血史倾向，血小板计数在 (100～400)×109/L，无骨髓增生异常综合征史，近1个月内无较大外科手术史。入选前10 d内未服用过其他抗血栓药。

排除标准:有肝肾功能异常 (即指标高于正常值1倍以上)、活动期消化性溃疡、过敏体质、血友病等低凝血酶原血症、胃肠道反应严重者、服用其他抗炎镇痛类药物者;术前长期服用激素等影响血小板的药物，同期行其他心脏手术，术中、术后输注血小板制品，呼吸机辅助时间＞24 h，使用主动脉内球囊反搏或血液透析者。

57例患者中男性42例 (73.7%)、女性15例(26.3%)，平均年龄 (64.3±8.4)岁，吸烟史19例(33.3%)、饮酒史16例 (28.1%)、高血压病39例(68.4%)、糖尿病18例 (31.6%)、高脂血症14例(24.6%)，术前射血分数 (63.4±3.7)%，桥血管数 (2.8±0.5)支。

临床处理 患者术前常规停用阿司匹林、氯吡格雷7 d以上，停药期间低分子肝素替代治疗。静脉复合吸入麻醉，采用胸骨正中切口，取大隐静脉、乳内动脉、桡动脉等血管备用;以章鱼爪组织固定器固定跳动心脏局部，先将移植血管与受累冠脉狭窄或梗阻位置的远心端吻合，再将移植血管吻合于主动脉根部;术中严格止血，关胸并放置纵隔及心包引流管，接水封引流瓶;术后转入ICU。OPCAB患者术中肝素用量l mg/kg，根据基础全血激活凝血时间酌情增减，使全血激活凝血时间达国际单位300 s。手术结束予鱼精蛋白按0.75∶1中和肝素。术中使用氨甲环酸止血，术中及术后预防性使用抗菌素。术后第l天即开始使用低分子肝素，术后 (3.0±1.3)d开始口服阿司匹林、氯吡格雷。

观察指标 记录术后引流量、拔管时间、住院时间 (术后)、严重出血、术后输血量、二次开胸止血与否、心肌损伤标志物、超敏C反应蛋白 (high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、心脏事件 (指住院期间出现CABG相关心肌梗死-心肌损伤标志物血清肌钙蛋白Ⅰ5倍以上、心力衰竭、猝死等)以及同期用药等情况;术前测定基线血小板聚集功能，观察功能是否恢复正常;术后连续1～10 d测定血小板功能。

血小板聚集率检测 (1)手术前l d及术后服用阿司匹林的第1～6、8、10天，抽取肘正中静脉血2 ml检测。(2)采血3 h内，以花生四烯酸、三磷酸腺苷为诱导剂，采用光比浊法进行血小板聚集试验(Chrono-Log公司产血小板聚集仪及原装配套试剂，Havertown，PA，USA)。(3)采用血细胞分析仪常规检测红细胞、白细胞、血小板计数及平均血小板体积等。以0.5 g/L花生四烯酸诱导的血小板聚集率 (platelet aggregations in response to arachidonic acid，PLAA)≥20%为AR;以20 g/L二磷酸腺苷 (adenosine diphosphate，ADP)诱导的血小板聚集率 (platelet aggregations in response to adenosine diphosphate，PLADP)≥40%为氯吡格雷抵抗。

统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，正态连续型变量资料以均数表示，采用重复测量方差分析;非正态分布数据以中位数表示，进行多个相关样本的非参数秩和检验;Logistic回归方法分析相关危险因素 (以服用氯吡格雷、年龄、性别、诊断、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、手术时间、术后血小板总增加数、体重指数、桥血管数等为自变量，以两组AR为应变量进行多元回归分析)。所有分析采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

术前临床特征 两组患者术前性别、年龄、吸烟、高血压、诊断分类、糖尿病、血脂及左心室射血分数比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)(表1)。

表1 患者基本特征Table 1 Baseline characteristics of two groups

红细胞、白细胞及血小板计数 与术前相比，两组患者在服药后第1、4天血小板短暂下降，但在第8天超过术前水平，同时，血小板数量增加明显，到第10天达到高峰，差异具有统计学意义 (P＜0.05);服药后第4、8天两组平均血小板体积均较第1天升高 (P＜0.05)，但两组之间差异无统计学意义 (P＞0.05);白细胞水平较术前明显升高，到第8天开始下降;Hs-CRP明显升高，第2天达到峰值，第8天仍未降到术前水平，两组之间服药后第1天时差异具有统计学意义 (P＜0.05);术后红细胞水平有下降趋势，但两组之间差异无统计学意义 (P＞0.05)(图1)。

图1 手术前后血常规和超敏C反应蛋白变化Fig 1 Perioperative alterations of routine blood tests and high-sensitivity C-reactive protein

临床资料 两组手术时间、桥血管数、插管时间、出血量、输注红细胞、输注血浆、总住院时间、术后住院时间和总引流量差异均无统计学意义 (P＞0.05);住院期间联合阿司匹林和氯吡格雷组和单用阿司匹林组分别有2、3例发生心脏事件 (均为心力衰竭)(P＞0.05)(表2)。两组术前、术后肌酸激酶心肌同工酶差异无统计学意义 (P＞0.05)(图2)。两组同期主要用药包括倍他乐克、他汀类、硝酸脂类、预防性抗菌素等使用率差异无统计学意义 (P＞0.05)。

AR发生率 两组患者在服药后第l、2天PLAA较术前明显下降，第3天血小板聚集率趋于稳定，两组PLAA在服药后第1、2天分别为 (24.2±31.9)% 和(49.6±32.6)%，(13.8±27.2)% 和 (37.6±37.4)%，差异具有统计学意义 (P＜0.05)(图3);而联合阿司匹林和氯吡格雷组服药后第3～5天PLADP逐渐稳定在40%以下，而单用阿司匹林组则均在40%以上，两组在服药后第2～10天差异具有统计学意义(P＜0.05);两组中AR发生率，随着术后时间的推移，出现AR的例数逐渐减少，其中两组总AR发生率分别为62.1%和32.1%(P＜0.05)(图3)。

表2 手术相关变量和临床结果Table 2 Operation variables and clinical outcomes in two groups

图2 手术前、后肌酸激酶心肌同工酶变化Fig 2 Perioperative level alterations of blood serum creatine kinase isoenzyme

AR多元回归分析结果 多元回归分析显示，高血压、高脂血症、氯吡格雷治疗与AR独立相关，OR值分别为0.163、0.086、1.81(P值分别为0.044、0.012、0.011);而糖尿病、Hs-CRP与AR具有相关趋势，OR值分别为6.60、6.29(P值分别为0.084、0.064)，其余变量包括性别、年龄、体重指数、诊断、吸烟、桥血管数、手术时间、血小板增加数等与AR无相关性。

图3 服用药物前后花生四烯酸、二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率变化Fig 3 Perioperative alterations of platelet aggregations stimulated by arachidonic acid or adenosine diphosphate

讨 论

研究表明OPCAB与体外循环CABG具有相似的生存效应，但与之不同，围手术期心肌梗死和肾功能损害发生率减低，由于避免了体外循环，OPCAB不会与体外循环CABG手术一样引起全身性炎症反应和血液成分的破坏［8-9］。OPCAB术后血小板数量与术前差异虽无统计学意义，但是被更好保护下来的凝血因子增加了血栓形成的可能性，同时，手术创伤导致大量组织因子进入循环，通过肺毛细血管引起大量凝血酶生成，血小板敏感性提高，故OPCAB术后患者处于循环高凝状态，容易发生AR现象，增加了OPCAB患者术后出现桥血管再狭窄的危险性，而且临床观察证实OPCAB术后更易发生血栓并发症，1年后静脉桥血管通畅率减低。基于这些因素，尽管OPCAB源于上个世纪60年代，但临床推广较缓慢，目前国外临床使用率约25%［10］。因此，寻找积极安全而有效的抗血栓治疗对OPCAB患者尤为重要。

本研究显示单用阿司匹林组AR发生率62.1%，主要发生在服药后1～3 d(术后3～5 d)，且AR发生率随着术后时间的推移，出现AR的例数逐渐减少，与文献［11］报道相似，提示早期加强抗血小板治疗的重要性。虽然术后早期静脉桥狭窄、堵塞涉及诸多因素，包括血管吻合技术、桥血管质量、靶血管位置与狭窄程度及围手术期凝血功能等，但最终均表现为移植血管内血栓形成，可能直接影响桥血管远期通畅率。

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，通过不可逆地修饰血小板ADP受体发挥作用，暴露于氯吡格雷的血小板的寿命受到影响，而血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新有关。阿司匹林不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增强阿司匹林对胶原诱导的血小板聚集的抑制作用。联合二者治疗已经证实在不稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后的预防治疗血栓事件的价值。但是，无论是硬终点还是替代终点的研究显示，目前关于联合二者在OPCAB术后中临床价值存在争议［12-13］。本研究联合阿司匹林和氯吡格雷组AR总发生率为32.1%，与单用阿司匹林组相比，PLAA在服药后第1～2天存在差异，同时，两组PLADP在服药后第2～10天差异均有统计学意义，提示联合阿司匹林和氯吡格雷治疗能降低AR发生率。回归分析进一步证实服用氯吡格雷可以降低AR风险。Kulik等［14］在冠心病患者中的研究显示阿司匹林残存的花生四烯酸诱导的活性并不是通过环氧化酶-1和环氧化酶-2独立途径，而是通过ADP依赖途径产生的，联合阿司匹林和氯吡咯雷治疗可以获得通过拮抗血小板膜糖蛋白ADP受体直接抗血小板作用以外的抗血小板效果，可能会降低冠心病患者的阿司匹林抵抗现象。

有报道CABG相关的AR可能体外循环刺激、失血刺激骨髓增生，导致术后新生血小板增加，新生血小板体积较大，含有较多的环氧化酶-2，而阿司匹林不能抑制其聚集血小板作用，故术后发生较高的AR［15-16］。本研究显示术后红细胞水平明显下降，但两组之间差异无统计学意义。虽然两组患者在服药后第1、4天血小板总数量短暂下降，在第8天超过术前水平，且血小板增加明显，到第10天达到高峰，但是血小板总数、血小板增加数量以及两组平均血小板体积差异无统计学意义，提示血小板新生作用可能不是OPCAB患者术后发生AR的主要原因。进一步回归分析，同样未发现血小板增加总数与AR独立相关。本课题组将在随后的研究中进一步评价这项结果。

文献报道白细胞触发炎症反应可能在AR中发挥重要作用［17］。本研究显示白细胞水平较术前明显升高，到第8天开始下降。同时，Hs-CRP明显升高，第1天达到峰值，第8天仍未降到术前水平。多元回归分析显示，Hs-CRP等与AR之间具有相关趋势，OR值为6.29(P=0.064)，提示炎症反应在CABG术后AR中发挥一定作用。

本研究患者术后早期服用氯吡格雷，平均服药时间 (3.0±1.3)d，而观察两组手术时间、桥血管数、插管时间、出血量、输注红细胞、输注血浆、总住院时间、术后住院时间和总引流量差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示早期服用氯吡格雷和阿司匹林具有良好的安全性，与文献 ［18］报道相似。

另外，本研究回归分析显示，高脂血症与AR独立相关，OR值为1.81(P=0.011)，提示调脂治疗可能会降低AR发生，增加抗血小板效果。进一步证实了Tetik等［19］研究提示的联合阿托发他汀治疗能增加CABG术后抗血小板效果。冠心病的危险因素高血压、糖尿病、高脂血症等可能与AR之间具有一定的相关性，与Davì等［20］观察一致，提示良好控制冠心病的危险因素，在CABG围手术期管理中可能具有重要的临床意义。

综上，早期联合阿司匹林和氯吡格雷治疗能降低CABG术后AR发生率，具有良好的安全性。

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