快速康复外科在老年肺癌手术中的应用

周卫东 姚 传 黄纪木

近年来，科技的发展使胸外科技术飞速发展。然而，开胸肺切除术仍然是当前治疗肺部肿瘤尤其是恶性肿瘤的主要治疗方式，但该术式创伤大，患者不适感强烈，术后并发症多，老年患者死亡率高［1-2］。减轻手术创伤，减少患者术后应激，降低患者术后并发症的发生率，促进患者康复，改进患者生存质量，仍然是我们面临的重大挑战。快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念是指为了加快手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施［3］。国内外许多学者在胃癌［4］、甲状腺［5］、结直肠［6］等手术中对其运用的可行性及有效性进行了大量研究，并取得了满意的效果，但其在老年肺部手术中的运用报道较少，本课题研究了快速康复外科在老年肺部手术中的运用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月至2012年7月我科收治的需行肺切除术的老年肺癌患者102例，年龄65～78岁，平均(70.5±5.4)岁，男性50例，女性52例。其中原发性肺癌75例，恶性肺转移瘤27例。102例患者采用单盲随机数字表法分为FTS组(观察组)和常规治疗组(对照组)，每组51例。

1.2 术前准备

两组患者术前均行健康宣教，告知其术后可能出现的问题及注意事项，克服紧张情绪，并于手术开始前留置尿管。观察组患者术前晚上进食流质，术前2 h饮糖盐水300～400 ml;对照组术前常规进食12 h，术前4 h禁饮。

1.3 手术方法

全身麻醉，双腔气管插管单肺通气。常规胸部前外侧经第5或6肋间进胸，常规标准清扫肺门纵隔淋巴结。观察组采用全麻气管内插管，术中控制输液量，补液量＜1 000 ml，其中胶体和平衡盐各半，注意保温，控制手术室温度在25℃左右。对照组单纯全麻，不采取保温措施。术后均放置胸腔引流管。

1.4 术后护理

观察组术后持续泵入止痛药维持48 h，术后麻醉清醒4 h后开始饮糖盐水200～300 ml，嘱患者靠床坐起，活动四肢。术后24 h内拔除尿管，术后第1 d嘱患者正常进食并增加床上活动量，辅助患者咳痰，有条件者可下床活动。术后3 d控制静脉补液量约1 000 ml/d，补液并加强患者保暖。对照组使用静脉镇痛泵持续48 h，术后1 d嘱患者坐起活动四肢并进流质饮食，正常饮食并辅助患者咳痰，增加活动量。术后3 d拔除尿管，下床活动。术后3 d控制静脉补液量(1 500～2 000 ml/d)。胸腔引流管24 h内引流量＜150 ml，体检及X摄线检查证实肺完全复张，无气体排出时即可拔管。

1.5 观察指标

记录两组患者住院时间及术后并发症;记录术前及术后第1天、第5天患者血浆白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体(D-D)水平变化情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本情况(表1)

表1 两组患者基本情况(例)

2.2 引流管留置时间及住院时间比较

观察组住院时间及胸腔引流管留置时间显著短于对照组，差异有统计学意义(P均＜0.01)，结果表明了FTS能够明显缩短患者的住院时间，减轻了患者负担，节省资源，见表2。

表2 两组患者手术时间及住院时间比较

2.3 术后并发症比较

患者术后并发症主要有伤口愈合不良、肺部感染、泌尿感染、尿潴留及心律失常等。FTS组并发症发生率为21.6%，常规治疗组发生率为31.4%，两者差异比较有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 术后第1、5天WBC、CRP及D-D水平变化情况

术后第1天两组患者的WBC计数均出现下降，与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后第5天患者WBC计数持续下降，但观察组下降差值较对照组更明显(P＜0.05)。CRP水平术后第1天开始下降，术后第5天分别降至(12.5±6.1)mg/L(观察组)和(16.6±8.5)mg/L(对照组)。观察组与对照组比较，降低差值更明显(P＜0.05)。D-D水平的变化趋势与CRP相同，见表4。

3 讨论

本研究对随机分配的102例老年肺部肿瘤患者分别实施FTS和常规治疗，实验结果表明了FTS能有效地减轻手术患者的应激反应，迅速降低患者血浆白细胞数量，降低C-反应蛋白，减少D-二聚体的形成。术后愈合不良、肺部感染、泌尿感染、肺不张等并发症发生较少，缩短了住院时间，减少了治疗费用。通过围手术期及术后一系列措施体现了医护人员对患者的关心体贴，达到改善医患关系的目的，取得了良好的经济效益和社会效益。

表3 两组患者并发症情况比较

表4 两组患者术后第1、5天血浆WBC、CRP及D-D水平变化情况

FTS是1种新的外科理念模式，是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施进行优化、组合。FTS在术后并发症的发生率、加快术后恢复、缩短住院时间、减少医疗费用等方面较传统方法有明显的优势［7-8］。FTS的目标主要通过麻醉、微创手术及围手术期护理3种手段实现［9-10］。本文主要在围手术期护理进行研究。实施过程中，心理护理是贯穿于围手术期各个阶段的重点。我们根据具体情况确定治疗方案，在术前制定出详细的快速康复计划，征求患者及家属的意见后指导患者认真配合执行。针对患者不同的心理状态、心理需求，作出耐心细致的解释、安抚，缓解患者的恐惧、焦虑的情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳渡过围手术期，减少了术后并发症的发生。

我国是肺癌的高发国家［11］，在肺癌的外科手术过程中应用FTS，如果能取得良好效果，就能更好地利用我国有限的医疗卫生资源。

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