肠内营养对结直肠癌患者围手术期临床指标的影响

汪建军 浙江省建德市第三人民医院外科 建德 311612

结直肠癌是我国多发肿瘤之一，目前尚难以做到早发现、早治疗，待明确诊断时，已处于中晚期，患者因肿瘤消耗、吸收障碍、高龄等原因大多存在营养不良或营养不良风险，加上手术创伤的应激与高分解代谢，使得上述情况更加严重，并可能导致术后感染及吻合口瘘等并发症发生率增加，不利于术后康复。故及时、合理的营养支持非常必要。我院对78 例结直肠癌患者行围手术期肠内营养（enteralnutrition，EN）支持治疗，现回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007 年9 月—2012 年8 月本院收治的经病理诊断为结直肠癌患者78 例，按照随机原则分为观察组40 例，男23 例，女17 例，年龄41～85岁，平均（58.2±1.3）岁；平均体质量（55.7±3.4）kg；病理类型：腺癌31 例，鳞癌1 例，未分化癌3 例，黏液腺癌5 例；手术方式：右半结肠切除术4 例，左半结肠切除术7 例，横结肠切除术3 例，乙状结肠切除术11 例，Miles 术10 例，Dixon 术5 例。对照组38 例，男24 例，女14 例，年龄43～85 岁，平均（57.9±1.5）岁；平均体质量（56.4±2.8）kg；病理类型：腺癌28 例，鳞癌2 例，未分化癌2 例，黏液腺癌6 例；手术方式：右半结肠切除术3 例，左半结肠切除术5 例，横结肠切除术3 例，乙状结肠切除术9 例，Miles 术12 例，Dixon 术6 例。两组性别、年龄、病理类型及手术方式等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选、排除标准 入选标准：①肠镜诊断明确并经病理证实；②术前未进行放疗、化疗；③营养风险筛查2002（nutrition risk screening，2002）[1]评分＜3分。排除伴有代谢性疾病及严重基础性疾病，如糖尿病；炎症性肠病、合并梗阻、出血、远处转移病灶者；肝肾功能异常者。

2 治疗方法

观察组于术前3 天开始口服肠内营养粉（AA）（商品名：维沃，规格：80.4g/袋）至手术前12h，可适当饮水，禁食其他食物。术中置入鼻肠营养管，位于Treitz 韧带远端20～25cm。术后第1 天自鼻肠营养管滴入温热等渗盐水300L，如无腹胀、反酸等不适，继续滴入温鼻维沃混悬液500mL（由维沃加入温开水配制而成，热量约为1 千卡/mL。术后第2 天自鼻肠营养管滴入维沃1000mL，使用微泵持续滴入，速度控制在40～60mL/h。术后第3～9 天自鼻肠管滴入维沃1500～2000mL，速度控制在80～100mL/h，如有不适可进行微调灌注速度。

对照组给予常规流质饮食至手术前12h。术中行锁骨下静脉置管，术后第1 天即给予全静脉营养，包括10%葡萄糖800mL，50%葡萄糖400mL，20%中/长链脂肪乳注射液（C8-24Ve）250mL（商品名：力保肪宁），复方氨基酸注射液[18AA-II]750mL，脂溶/水溶维生素组2 瓶，胰岛素20U，注射用丙氨酰谷氨酰胺、多种微量元素等，总热量为25～30 千卡/kg，热氮比为150：1，糖脂比为1：1，全部加入3L 袋，经锁骨下静脉输入。

观察指标：观察两组手术前和术后第9 天血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、淋巴细胞总数(TLC)；术后肛门排气时间和住院时间；术后并发症发生情况。

统计学方法：应用SPSS13.0 软件处理数据，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验进；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组手术前后营养代谢指标比较 两组术前TP、ALB、PA、TF 和TLC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第9 天，两组TP、ALB、PA、TF 和TLC 均有不同程度改善，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）；术后第9 天，两组TP、ALB和TLC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组术后PA、TF 水平显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

3.2 两组术后肠道通气时间、住院时间比较 观察组术后肠道通气时间短和住院时间明显缩短，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组手术前后营养代谢指标比较（）

表1 两组手术前后营养代谢指标比较（）

注：与术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

表2 两组术后肠道通气时间、住院时间比较（） 天

表2 两组术后肠道通气时间、住院时间比较（） 天

注：与对照组比较，△P＜0.05

3.3 不良反应 两组均无切口感染、肺部感染、吻合口瘘等严重并发症发生。

4 讨论

肿瘤的进行性消耗多导致患者存在不同程度的营养不良或者营养不良风险。此外，手术的应激创伤导致的高分解代谢、术后禁食以及手术本身对胃肠道吸收营养物质的影响都加重了这一趋势。故对结直肠癌患者手术后的营养补充显得尤为重要，甚至在某种程度上转变成了整个治疗过程的关键环节。恶性肿瘤患者中，胃肠道恶性肿瘤患者营养不良的发生更加早且多见，患者的营养状况对肿瘤的综合治疗有很大的影响[2]。而且胃肠道手术后患者营养支持的另一个重要目的就是纠正负氮平衡，从而保证切口的愈合和机体恢复[3]。

营养支持分为肠外营养（parenteralnutrition，PN）和肠内营养（EN）途径。据临床观察，全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）有诸多并发症，如非酮症性高渗性昏迷、肝脂肪沉积、高氯性代谢性酸中毒和高血氨症、胆汁淤积、胆囊炎、肠黏膜萎缩继发肠道细菌移位引起感染。与TPN 相比，肠内营养途径有利于营养经过消化道吸收利用后在体内的重新调配，有利于肝脏对糖脂类物质的分配和蛋白合成、减少行肠外营养对肝脏的损伤，维护肠道黏膜结构和屏障功能[4]。EN 治疗不仅符合生理需求，提供心肌代谢所需能量，避免PN 导致心脏负荷增加，有效降低心律失常、心力衰竭的发生率，而且还能避免高浓度营养液输注导致静脉炎、败血症等风险[5]。本组资料中观察组使用的维沃营养粉是短肽型肠内营养制剂，属于要素型配方产品，热量分布为氨基酸：脂肪：碳水化合物=15.3：2.5：82.2，食物残渣少或者无，胃肠道刺激小，一般患者耐受性良好，提供完全游离氨基酸和游离谷氨酰胺，且富含硒、钼、铬等多种微量元素，能够维护肝脏功能，促进正氮平衡，增强机体免疫力。同时它直接从肠腔为黏膜细胞提供营养，促进黏膜修复，维护免疫和屏障功能。

本组资料显示，两组TP、ALB 及TLC 差异不显著，说明肠内营养与肠外营养在短期补充营养物质的效果上差异不大，但观察组PA、TF 较对照组明显改善，说明EN 较PN 途径在储存能量上的优势更明显，长期使用所起支持作用效果更佳。此外，有资料[6]显示，使用EN 可明显提高机体的免疫功能，降低手术创伤产生的免疫抑制。本组结果显示，观察组肠道通气时间和住院时间均显著缩短（P＜0.05），其原因可能是EN 促进胃肠道早期蠕动，刺激其腺体的分泌和肠黏膜的增生和正常代谢活动，维护肠黏膜结构的完整行和免疫功能，从而缩短患者的康复时间。

总之，早期合理的肠内营养可以增强结直肠癌患者体质，提高其免疫力，提高患者对手术的耐受力，加速其康复。

［1］Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN Guidelines for Nu.trition Screening 2002［J］.Clinical Nutrition，2003，22（4）：415-421.

［2］Scholsa M，Moseterspb L.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Thorax，2009，46（3）：659-664.

［3］Jivnani S，lyer S，Umakumar K，et al.Impact of enteral nutrition on nitrogen balance in patients of trauma［J］.J Emerg Trauma Shock，2010，3（2）：109-114.

［4］黄家强，林言箴，祝学光，等.腹部外科学理论与实践［M］.第2 版.北京：科学出版社，2011：40-49.

［5］纪勇，陈静瑜，郑明峰，等.食管癌病人术后早期肠内营养的临床应用［J］.肠外与肠内营养，2012，19（1）：21-23.

［6］李颖，吴俊伟，卢壁辉，等.肠内营养对胃肠道恶性肿瘤患者围手术期免疫功能的影响［J］.广东医学，2011，32（11）：1468-1471.