中药干预在外科腹部术后中的应用※

王英杰 陈志颜 张树海 刘卫杰 袁国兴

(河北省大厂回族自治县中医院普外科，河北 大厂 065300)

外科腹部术后，由于腹腔内的手术操作、腹壁的创伤、疼痛及麻醉药物的应用等因素影响，患者常出现胃肠功能紊乱，临床表现为腹痛、腹胀、痞满不适，无排气、排便，甚至恶心呕吐等。现代医学对于这些症状仅是对症治疗，有些只能等待自行恢复，影响患者术后康复。2009-03—2012-03，我们根据中医“治未病”理念，采用中医药早期干预136例腹部手术患者，并与西医对症治疗129例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部265例均为我院普外科行腹部手术住院患者，随机分为2组。治疗组136例，男81例，女55例；年龄18～82岁，平均48.3岁；其中开腹手术97例包括：肝血管瘤切除2例，肝囊肿开窗2例，胆囊切除8例，胆囊切除加胆总管切开取石9例，胃十二指肠溃疡穿孔修补7例，脾切除10例，小肠破裂修补3例，复合伤3例，阑尾切除23例，腹外疝修补30例(包括腹股沟疝、脐疝、白线疝)；腹腔镜手术39例包括：肝囊肿开窗5例，胆囊切除21例，胃十二指肠溃疡穿孔修补4例，阑尾切除9例。对照组129例，男72例，女57例；年龄19～86岁，平均49.6岁；其中开腹手术91例包括：肝破裂修补1例，肝囊肿开窗1例，胆囊切除7例，胆囊切除加胆总管切开取石8例，胃十二指肠溃疡穿孔修补6例，脾切除9例，小肠系膜损伤修补1例，复合伤1例，阑尾切除25例，腹外疝修补32例(包括腹股沟疝、脐疝)；腹腔镜手术38例包括：肝囊肿开窗4例，胆囊切除22例，胃十二指肠溃疡穿孔修补4例，阑尾切除8例。2组患者均手术顺利，无严重手术并发症，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除标准 因胃癌或溃疡所做的胃大部切除或胃全切手术；各类肠切除肠吻合手术、胆肠吻合术、胰腺囊肿内引流术，因考虑有吻合口瘘的可能，暂未列入研究范围；合并胰腺炎的胆囊切除术，进食有加重胰腺炎可能，暂未列入研究范围。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 术后无明显症状时不予治疗，出现腹痛、腹胀、呕吐等症状时，给予解痉、止痛、镇静及止吐等对症治疗。

1.3.2 治疗组 根据患者不同症状特点，结合舌、脉象，依据四诊合参，进行辨证施治。

1.3.2.1 气虚型 证见腹胀，腹痛，汗出乏力，少气懒言，体倦，肢体软，舌体胖大，苔白，脉细无力。治宜健脾理气消胀。处方：黄芪30 g，甘草10 g，白芍药15 g，升麻10 g，柴胡10 g，白术15 g。

1.3.2.2 血瘀型 证见腹痛拒按，腹胀，舌质黯红或有瘀斑，苔薄黄或白，脉涩。治宜祛瘀通下。处方：厚朴10 g，木香6 g，桃仁10 g，赤芍药15 g，生大黄(后下)10 g，蒲黄(包煎)10 g。

1.3.2.3 湿热型 证见腹痛，腹胀，发热，口渴唇燥，小便短赤，舌质红，苔黄，脉洪数。治宜泻热通下。处方：厚朴10 g，枳实10 g，莱菔子20 g，桃仁10 g，赤芍药10 g，生大黄(后下)10 g，黄连6 g。

1.3.2.4 寒凝型 证见脘腹冷痛，腹胀，舌质淡，苔薄白，脉沉紧或迟缓。治宜温中通下。处方：大黄(后下)10 g，附子(先煎)10 g，细辛3 g，木香6 g，白芍药15 g，干姜6 g。

以上汤剂均于术后6 h口服，每日1剂。手术在18：00时以后结束的，次日8：00时开始服用。呕吐较剧者，改用或加用中药汤剂灌肠。已行胃肠减压的患者，可自胃管20 mL/次少量多次鼻饲，鼻饲后闭管2～3 h后继续胃肠减压。

1.4 观察指标 按照开腹手术和腹腔镜手术，分别记录治疗组和对照组患者术后首次排气、排便时间。

2 结 果

2.1 2组开腹手术术后首次排气、排便时间比较 见表1。

表1 2组开腹手术术后首次排气、排便时间比较

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，治疗组开腹手术术后首次排气、排便时间均较对照组短(P<0.05)。

2.2 2组腹腔镜手术术后首次排气、排便时间比较 见表2。

表2 2组腹腔镜手术术后首次排气、排便时间比较

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，治疗组腹腔镜手术术后首次排气、排便时间均较对照组短(P<0.05)。

3 讨 论

腹部手术后患者常出现胃肠功能紊乱，即使不是胃肠道手术，功能紊乱的发生率仍较高。在禁食时，胃和小肠蠕动是缓慢、不规律的收缩波，而进食状态是有力、频繁、有规律的收缩波。因此，术后尽早恢复正常饮食是快速康复计划中的重要环节[1]。现代医学对术后胃肠功能紊乱的发生机制尚未完全阐明。一般认为，术后肠交感神经系统的过度激活导致的肠动力抑制是其发生的主要原因[2-3]；其次，术中腹腔暴露、手术操作影响、血液刺激、腹壁损伤、麻醉药物的使用、腹腔内感染、电解质紊乱、腹膜后血肿及胰腺炎等多种因素，都会导致胃肠功能紊乱，致患者出现腹胀、腹痛，排气、排便时间延长，菌群移位、肠粘连等一系列问题。

中医学对术后胃肠功能紊乱的认识是多方面的，主要有以下观点：①术后脏腑脉络受损，血脉凝滞，气机运行不畅，湿热瘀结，瘀血阻滞，影响脾胃升降功能，致术后不能正常排气及进食[4]。②手术耗气伤血，损伤脾胃，使机体气血亏虚，脾胃虚弱，气机升降失度，脾胃运化失职，大肠传导无力，腑气不通，出现腹胀、便秘、倦怠乏力、气短喘促、呕吐，甚至腹痛等症[5]。③腹部手术时，因手术刺激胃肠，术区暴露时间较久，被风寒毒邪所侵，引起感染，胃肠蠕动受到抑制[6]。以上几种损伤不同程度存在，相互影响，或术后不同时期各有侧重[7-8]。但由于中医对手术患者参与的局限性，临床应用仍以单方、单药为主，尤以大承气汤的应用多见。大承气汤具有峻下热结、通里攻下之功，是寒下的代表方剂。峻下热结极易损伤人体正气，若术后使用不当，难免犯“虚虚实实”之戒，许多单方、单药都有类似弊端。

我们从中医学整体观出发，针对患者不同体质、证型，结合四诊合参，辨证论治。中医学认为，手术会损伤人体元气，血失津亏，脉断血瘀，此为手术致病之基础。气血亏虚，血脉瘀阻，致气机不畅，腑气壅滞；或湿热、寒凝结于六腑，不能传化，致腑气不通；或气机升降失调，腑气下行不畅，致使胃肠运动障碍[9]。其中气虚系因手术失血耗液，直接损伤元气，加之手术伤及脾胃，使脾胃化源不足，从而正气更弱，为术后常见证型。故以黄芪、甘草补中益气；升麻、柴胡升举阳气；白术、白芍药补气血，健脾胃。离经之血便是瘀，手术直接损伤经脉，导致瘀血阻络，气机不畅，腑气不通。故以桃仁、赤芍药活血祛瘀，润肠通便；生大黄泻下攻积，活血祛瘀；蒲黄活血化瘀；佐以厚朴、木香行气燥湿以除胀。手术后，瘀血内阻，瘀久积热，湿热内生。故以厚朴、枳实行气燥湿化积；莱菔子降气化积；桃仁、赤芍药活血祛瘀，通便止痛；生大黄、黄连清热燥湿。腹腔暴露，感受寒邪，凝滞于中焦，则脘腹冷痛，腹胀不适。故以附子、细辛、干姜散寒止痛；大黄泻下攻积；木香行气；白芍药补血益脾。结果表明，在外科腹部术后早期给予中药口服，可明显改善患者术后胃肠功能，缩短术后排气、排便时间，加速患者康复。我们强调辨证论治，施行个体化治疗，在临床上取得了良好效果，值得临床推广。

[1] 陈志强，曹立幸.围手术期术后胃肠功能评价的研究现状与展望[J].中国中西医结合杂志，2011，31(6)：727-731.

[2] 陈铭，毕洁亮，彭战英，等.通腑泻热灌肠合剂促进腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能恢复的临床观察[J].中医药学刊，2005，23(10)：1925-1926.

[3] 张力，伍松合，黄小明，等.电针足三里和内关在术后胃肠功能恢复中的作用观察[J].广西中医药，2001，24(4)：36-37.

[4] 厉月玲，李丽香.大黄导滞汤灌肠促进急性弥漫性腹膜炎术后胃肠功能恢复的效果观察[J].中医药学报，2010，38(3)：108-109.

[5] 李美娟，施铁英.复元汤对妇科腹部术后胃肠功能恢复影响的临床观察[J].河北中医，2004，26(12)：908.

[6] 范昀.加减承气汤治疗胃肠术后腹胀30例[J].吉林中医药，2007，27(3)：25.

[7] 蔡北源，李建华，何宜斌.岭南地区腹部胃肠手术后的辨证论治体会[J].山东中医杂志，2007，26(8)：536.

[8] 桂泽红，王树声.四磨汤促进术后胃肠功能恢复疗效观察[J].辽宁中医杂志，2005，32(9)：932-933.

[9] 汪亚雄.四磨汤对腹部手术术后胃肠功能恢复的影响[J].中医药导报，2009，15(7)：27-28.