干预前后特殊使用级抗菌药物应用分析

刁 丽，王淑梅，孙慧芬(.河北省沧州市人民医院临床药学室，河北沧州 06000;.河北省沧州市妇幼保健院药剂科，河北沧州 06000)

2004年卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》［1］最早提出对抗菌药物进行分级管理，将不良反应明显、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;价格昂贵的抗菌药物等列为特殊使用级抗菌药物。2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38 号)》［2］及2012 年《抗菌药物临床应用管理办法》［3］又进一步明确要求医疗机构加强特殊使用级抗菌药物的管理。2012年5月，我院对特殊使用级抗菌药物的临床应用连续进行了2次药学干预，收到了显著成效。现对干预结果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过HIS医院信息管理系统调取我院2012年5月25日—5月30日(干预前)、2012年6月4日—6月9日(第1次干预后)、2012年6月10日—6月15日(第2次干预后)应用特殊使用级抗菌药物(包括万古霉素、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、头孢吡肟、伊曲康唑、伏立康唑、利奈唑胺、替加环素)的运行病历，共计76例。

1.2 干预方法

重新修订院内《抗菌药物分级管理办法》，明确管理分工和奖罚明细;未按分级管理要求使用的不合理病历列入本月医院质量考核结果进行全院通报，对主管医师进行扣罚;临床药师对全院医师进行抗菌药物分级管理专项培训，对使用特殊使用级抗菌药物的重点科室进行专项指导;简化特殊使用级抗菌药物审批流程，缩短审批时间［4］。

1.3 干预效果评价指标

利用Excel软件对调取的76份病历中特殊使用级抗菌药物的处方权限是否越级、是否填写特殊使用级抗菌药物审批表、是否进行微生物送检等进行录入和统计。药剂科于第1次和第2次用药调查之后分别进行1次药学干预。用PASS临床药学管理软件分别调取2012年5月25日—5月30日、2012年6月4日—6月9日、2012年6月10日—6月15日3个阶段全院出院患者特殊使用级抗菌药物的销售金额、用药频度(DDDs)。最后对药学干预效果进行统计、分析。

1.4 对比研究

比较干预前、第1次干预后、第2次干预后我院上述各项指标的变化情况，并评价干预效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0软件对数据进行统计、分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后特殊使用级抗菌药物分级管理执行情况

干预前、第1次干预后、第2次干预后3个阶段全院应用特殊使用级抗菌药物的运行病历数量从干预前的41份降至第2次干预后的9份，下降趋势明显。第1次干预后，特殊使用类级抗菌药物临床应用审批表的填写率提高了约43%，与干预前比较存在显著性差异(P＜0.01);微生物送检率也有明显提高，但处方医师越级使用抗菌药物情况无改善。第2次干预后，处方医师权限合格率从干预前的34.15%提高到了77.78%(P＜0.05)，审批表的填写率和微生物送检率均有显著提高(P＜0.01)。微生物送检率均达到卫生部要求的80%的标准，干预后送检率已达100%，见表1。

2.2 干预前后各类特殊使用级抗菌药物的销售金额、DDDs

第1次干预后特殊使用级抗菌药物销售金额由干预前的90206.39元降至53052.06元，降低了41.19%，其中除亚胺培南/西司他丁销售金额升高，其余药物均有所降低，头孢吡肟、替加环素和利奈唑胺降低的百分比都在60%以上。第2次干预后特殊使用级抗菌药物销售金额与干预前相比降低了48.30%，亚胺培南/西司他丁的销售金额也降低了39.19%，见表2。特殊使用级抗菌药物的DDDs变化与销售金额变化一致，见表3。

表1 干预前后特殊使用级抗菌药物分级管理执行情况Tab 1 Performance of hierarchical management of antibiotics for special use before and after intervention

表2 干预前后各类特殊使用级抗菌药物的销售金额Tab 2 Consumption sum of different type of antibiotics for special use before and after intervention

表3 干预前后各类特殊使用级抗菌药物的DDDsTab 3 DDDs of different type of antibiotics for special use before and after intervention

3 讨论

3.1 特殊使用级抗菌药物分级管理

根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，特殊使用级抗菌药物应由高级专业技术职务任职资格的医师开具，并经抗感染或有关专家会诊意见。我院于2005年就制定了《抗菌药物临床应用管理办法》，但落实情况不佳。由表1可见，干预前，处方医师权限符合要求的病历仅占34.15%，审批表的填写率则低至7.32%。经过连续2次干预，临床医师提高了对抗菌药物分级管理的重视程度，在培训过程中也明确了自己的处方权限，大大提高了处方医师权限的合格率。另外，审批表的应用使得特殊使用级抗菌药物的临床应用有了多重把关，避免了药物滥用，干预效果明显。

3.2 运行病历干预优势

由于出院病历的住院费用已经结算，药品的销售金额、抗菌药物的使用率、药品的用法与用量、疗程、使用强度等各项评价指标数据容易统计，因此目前国内抗菌药物的药学干预多数局限于对出院病历的分析。但此方法属于事后干预，无法对不合理用药进行及时纠正。因此本文采用连续3个阶段调查运行病历，每次调查后及时进行干预，药师对存在的不合理用药问题及时与主管医师进行沟通，能够有效制止不合理用药情况的继续发生。

3.3 各类特殊使用级抗菌药物的销售金额和DDDs

通过连续2次干预，全院的特殊使用级抗菌药物销售金额降低近50%，其中以头孢吡肟和替加环素降低最为明显。头孢吡肟属于第4代头孢菌素，集合了前3代头孢菌素的优点，抗菌谱广、作用强，在尿液、胆汁、气管黏膜、痰液、阑尾、关节及胆囊中均能达到治疗浓度［5］，因此干预前我院重症感染患者应用头孢吡肟较为常见。但有些医师对头孢吡肟认识存在误区，往往用药级别过高。经过临床药师的培训与指导，头孢吡肟滥用现象得到遏制，消耗量也随之下降。替加环素为近年来新上市的抗菌药物，用于治疗复杂性皮肤和(或)皮下软组织感染、复杂性腹腔感染，可作为多药耐药菌一线药物治疗失败后的选择［6］。对干预前应用替加环素的病历进行评价，发现存在超适应证用药情况，进行干预后医师停用此药。

综上所述，特殊使用级抗菌药物是细菌感染的最后防线，对于基层医院更应严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，避免药物滥用。经过我院连续2次药学干预，特殊使用级抗菌药物病历数量和销售金额都明显减少，审批表填写率和微生物送检率都大幅提高，医师对处方权限的意识也明显增强，干预效果明显。但是仍存在一些问题，如仍有极少数医师越级开具特殊使用级抗菌药物、无审批表等。单凭医师的自律意识远远不够，我们需要继续努力通过其他措施来加强抗菌药物的分级管理，如采用信息化技术对医师处方权限和审批表进行网络限制和监管［7-8］。另外对特殊使用级抗菌药物的管理需要长效监管机制，以避免回到干预前状态。

［1］马勇.抗菌药物临床应用管理动态［J］.中国医疗前沿，2012，7(1):80-81.

［2］卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.卫生部令第84号.

［4］胡晓文，多可为，龚紫兰，等.特殊使用类抗菌药物审批制度的成效［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(5):468-470.

［5］陆小华，周国林.头孢吡肟治疗急性细菌性感染的疗效观察［J］.中国药房，2012，23(24):2233-2235.

［6］任少华.甘氨环素类药物替加环素的研究进展［J］.国外医学:药学分册，2007，34(2):106-109，114.

［7］范秀英，刘洪峰.药学干预对特殊使用抗菌药物临床应用的影响［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(3):270-273.

［8］王穗琼，肖大力，杨亮，等.精细化分级管理在降低我院抗菌药物金额比例中的应用［J］.中国药房，2012，23(1):21-22.