干预前后普外科围术期抗菌药物应用分析

刘 峰，张 恒(青岛市海慈医疗集团药剂科，山东青岛 266033)

2002年卫生部在《医疗机构药事管理暂行规定》中首次提出“医院应逐步建立临床药师制”，很多医疗机构相继开展了临床药师工作，2006年卫生部启动了临床药师培训项目，积极推动了临床药师制的发展，2007年卫生部医政司批准全国42家医院开展临床药师制试点工作，标志着临床药师制进入全面实施阶段，医院药学从单纯药品调配开始进入以服务患者为中心，促进合理用药为目标的药学服务阶段。我院开展临床药学工作多年，目前工作重心已从最初的用药咨询逐步发展到深入临床参与临床查房、病例讨论会诊等临床诊疗活动中，由于人员所限普外科于2011年下半年开始派驻临床药师开展药学服务工作。本文拟选取临床药师参与普外科临床诊疗活动前后腹股沟疝修补术病例，分析评价围术期抗菌药物应用情况，以考查我院临床药师工作模式适宜性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

干预前组:2010年9月—2011年8月出院的腹股沟疝修补术患者100例;干预后组:2011年9月—2012年8月出院的腹股沟疝修补术患者100例。

1.2 纳入标准及剔除标准

1.2.1 纳入标准:(1)住院期间接受手术;(2)手术前未有明确感染因素而使用抗菌药物;(3)腹股沟疝修补术患者。

1.2.2 剔除标准:(1)术前并发呼吸道、消化道或其他系统感染，属于治疗用药范畴;(2)同期进行其他类型手术;(3)住院期间因其他各种原因未行手术;(4)自动出院或转院;(5)死亡;(6)其他不符合条件的。

1.3 临床药师工作模式

临床药师参与临床医师查房，对运行病历抗菌药物合理使用情况进行评估，对存在不合理使用抗菌药物情况的病历及时与相关医师进行沟通。依据我院制定的《Ⅰ类切口手术围手术期预防性应用抗菌药物的实施细则》，对每月出院的甲状腺手术病历进行抗菌药物点评分析工作。临床药师参与临床科室药物治疗、病历讨论，为临床医师更加有效地提高临床疗效提供用药指导。接受患者的用药咨询并开展患者合理用药教育，普及患者的合理用药知识。开展临床合理用药培训，对临床医护人员进行有关指南、规定及实施细则的培训，并作好相关记录。

1.4 方法

1.4.1 调查方法:通过回顾性调查的方法，填写围术期Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物调查表，分别记录患者的基本情况、抗菌药物使用情况、术后情况。基本情况包括病历号、性别、年龄、住院时间、诊断疾病、手术持续时间等;抗菌药物应用情况包括给药时间、抗菌药物名称、用法与用量、给药途径、起止时间等;术后情况包括切口愈合情况、预防结果、住院总费用、药品总费用、抗菌药物费用等。依据国内外相关规定及指南［1-3］，对围术期抗菌药物预防性应用的各指标包括用药适应证、药物选择、单次给药剂量、术前给药时间、用药疗程、联合用药及给药频次等进行评价。

1.4.2 统计方法:应用Excel 2003软件进行数据录入和处理，应用SPSS 17.0进行统计和分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 患者的基本资料

干预前组男性87例，女13例，平均年龄57.22岁;干预后组男性89例，女性11例，平均年龄55.74岁。经χ2检验，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

2.2 用药情况

2.2.1 抗菌药物使用率:抗菌药物的预防性使用率显著下降，由干预前组的96%降为干预后组的39%，差异有统计学意义(P=0)。干预后组未用药的病例数明显增加，由干预前组的4%(4例)增至干预后组的61%(61例)。

2.2.2 给药时间:经干预后，给药时间不合理比例大幅度降低，由干预前组的85%(85例)降至干预后组的10%(10例)。干预前组给药时间不合理的85例患者中，术前＞2 h给药者7例，术前未给术后给药的78例。

2.2.3 用药疗程:干预后围术期预防性用药疗程有显著性下降(P＜0.05)，用药疗程由干预前组的(4.96±3.50)d降为干预后组的(1.99±3.94)d。用药疗程合理率明显升高，由12%升至82%。

2.2.4 药物选择:干预前组使用的抗菌药物共9大类25个品种;干预后组使用的抗菌药物共5大类6个品种，见表1。干预前后各阶段使用例次较多的头孢菌素类，其中第1、2代头孢菌素在各阶段用药总例次中所占比例分别为20%和85%，可见经干预后抗菌药物的选择日益规范，抗菌药物的使用更加严谨。

表1 干预前后围术期使用抗菌药物种类分布Tab 1 Distribution of varieties of antibiotics used perioperatively before and after intervention

2.3 平均住院时间及费用情况

干预前后平均住院时间没有明显差异(P＞0.05)，平均住院时间分别为10.78和9.83 d。干预前后平均住院总费用没有明显差异(P＞0.05)，平均住院药品费用、平均抗菌药物费用差异显著(P＜0.05)，有统计学意义，见表2。

表2 患者住院期间费用情况及所占比例Tab 2 Patients’hospitalization cost and its proportion

3 讨论

3.1 抗菌药物预防性使用率明显下降

抗菌药物预防性使用率的规定各国不尽相同，美国为＜20%，英国为＜22%［4］，我国卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》规定“综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%［5］”。近几年我国有关调查结果显示［6-9］，各级医院的抗菌药物预防性使用率仍然较高，在84.5% ～99.6%之间。

本研究中腹股沟疝修补术抗菌药物使用率干预后为39%，较干预前的96%下降明显，使用率仍偏高的主要原因是对相关指导原则、指南的理解有一定的误差。《围手术期预防应用抗菌药物指南》中“使用人工材料，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术等可以预防性应用抗生素”;在2012年4月发布的《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中要求“腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物”，我院临床药师及时与普外科临床医师沟通，提出相关改进建议，从2012年4月起腹股沟疝修补术原则上不再预防性使用抗菌药物。因此2012年4月以后该类手术抗菌药物使用率降至8.33%，达到了卫生部的要求，这与临床药师的细致工作是息息相关的。

3.2 药物选择日趋合理

围术期预防性用药原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物［10］。头孢菌素类对在Ⅰ类切口手术围术期可能导致感染的主要病原菌葡萄球菌属有良好的杀灭效果，一般首选第1代头孢菌素如头孢唑林。在临床药师干预前，使用最多的是β-内酰胺酶抑制剂(占26%)，头孢菌素类次之(占23%)，头霉素类和青霉素类使用率也较高。可见抗菌药物的选择比较混乱，缺乏依据，经过临床药师的合理用药培训后，药物选择居首位的为头孢菌素类占90%，其中第1代头孢菌素占85%，可见经干预后抗菌药物的选择日益规范，抗菌药物的使用更加严谨。

3.3 合理把握给药时间和用药疗程

给药时间的把握是预防感染成功的关键之一。按《抗菌药物临床应用指导原则》规定，如需预防性用药者其用药最佳时间应在术前0.5～2 h内或麻醉开始时，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。术前＞2 h就给药或术后1～4 h开始给予抗菌药物，术后感染发生率显著高于术前＜2 h给药，与围术期不用抗菌药物的感染率相等［11-12］。在干预前组调查中，术前＞2 h给药者7例，术前未给术后给药的78例，这85例均超过了最佳预防性用药时间，其用药时间不合理。国内外多年的大量对比研究证实，术前未用而在术后用药与不用药相比差别不大［13-14］。我院临床药师通过培训、参与查房、病例讨论等多种途径，不断强化给药时间的重要性，使得给药时间合理率显著提高(P＜0.05)，术前0.5～2 h内给药者由干预前组的15例(占15%)提高到干预后组的90例(占90%)。

一般Ⅰ类切口手术择期性手术结束后无需使用抗菌药物，若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次至24 h，特殊情况可延长至48 h。国内外大量对比性研究表明，与手术开始前1次足量用药相比，手术后继续用药数次或数天并不能进一步降低手术后感染发生率［15］，单剂给药与多剂给药相比效果并无明显差异［16］，因此长期预防性用药方案不可取，只要掌握正确的给药时间，短程用药即可达到预防性用药的效果。本研究中术后用药疗程由干预前组的(4.96±3.50)d降至干预后组的(1.99±3.94)d。用药疗程合理率明显升高，干预后组用药疗程合理率达82%，0～24 h内停药的病例数从干预前组的12例增至干预后组的82例。2012年4月后出院的60例腹外疝修补术患者中未使用抗菌药物者55例，在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案没有显著性差异，且手术部位均未出现感染，与文献报道一致［17-18］。

3.4 有效降低患者住院药品费用和抗菌药物费用

干预前后平均住院药品费用和平均抗菌药物费用存在显著性差异:平均药品费用由3456.42元降至2795.45元(P＜0.05);平均抗菌药物费用由1219.44元降至255.90元(P＜0.05)。可见，实施合理干预后，选择价廉且有效的抗菌药物、短程且合理的治疗方案不仅可以降低术后感染的发生率，减轻患者痛苦，而且降低多种医疗费用，减轻患者经济负担。

抗菌药物合理使用是一项长期而艰巨的任务，需要临床药师在实践中不断努力，进一步加强抗菌药物预防性合理使用管理，提高抗菌药物的合理使用率，使抗菌药物在围术期的使用安全、有效和经济。当然临床药师的工作能否顺利开展，与医院各级领导的重视支持程度、主管部门的监督力度、临床科室的配合度等因素均密不可分，只有各部门相互配合，临床药师才可能更好地开展工作并在工作中不断成长。

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