临床药师参与救治1例百草枯中毒患者的药学监护

陈志军，高文远(.天津大学药物科学与技术学院，天津 300072;2.中国人民武装警察部队后勤学院附属医院，天津 30062)

百草枯是一种强烈的杀灭杂草的除莠剂，其毒性较高，人服用后会对多个脏器产生损害，死亡率极高，救治难度大。临床药师参与中毒患者的治疗，监护用药安全，有利于提高抢救的成功率。现结合百草枯中毒患者的抢救过程，探讨临床药师在疾病治疗中的重要作用。

1 病例资料

患者，女性，35岁，自服百草枯农药(浓度为20%)约10 mL，5 h后出现呕吐症状，呕吐物为墨绿色胃内容物，无畏寒、发热，神智清楚、精神萎靡，口唇溃烂，张口及发声困难，呼吸费力，双肺呼吸音重，被送来我院急诊抢救。患者既往无冠心病、糖尿病、原发性高血压、高脂血症等疾病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院查体:体温为37℃，呼吸为31次/min，血压(收缩压/舒张压)为105/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，心率为96次/min。毒物分析:血液中检出百草枯成分3.5 mg·L－1;血气分析:pH值为7.45，氧分压为69 mmHg，二氧化碳分压为33 mmHg，碳酸氢根浓度为 22.9 mmol·L－1，碱剩余浓度为 －1.1 mmol·L－1，乳酸浓度为 4.1 mmol·L－1;心电图无明显异常。诊断:急性百草枯中毒。入院第8 d，患者肺部损伤加重，血氧饱和度降至83%，出现急性喉头水肿。随即予以气管切开、呼吸机辅助呼吸。患者经历脱呼吸机、拔出胃管、气切处愈合等过程，住院40 d后痊愈出院。

2 药学监护过程

临床药师通过了解患者的中毒史、用药史以及药物与食物过敏史，明确患者的入院诊断后，确定患者目前病情危重，药物治疗应主要为尽快清除体内毒素，对受损害的肝、肾、肺等脏器予以保护，维持机体内环境的稳定等。

2.1 患者情况评估

入院后查尿素浓度为 9.4 mmol·L－1，尿酸浓度为65 μmol·L－1，总胆红素浓度为 154.7 μmol·L－1，结合胆红素浓度为 149 μmol·L－1，肌酐浓度为 114 μmol·L－1，便潜血(++)、胸部CT示右下肺可见片状高密度影，提示患者肝、肾、肺有不同程度的损害。

2.2 毒物清除治疗方案与监护

2.2.1 早期有效清除毒物:有效清除毒物是治疗百草枯中毒的关键，临床药师参考文献［1］，建议利用百草枯在泥土中迅速失活的原理，在给予清水彻底洗胃的基础上，将500 g普通黏土加水2000 mL煮沸，用医用纱布分3次滤除砂石等大颗粒杂质，放至常温后，每隔30 min予以患者口服250 mL，连服10次。第2 d晨时空腹口服250 mL甘露醇，以清除消化道可能存留的毒物。为了有效保护患者因百草枯的强烈腐蚀性而受损的食道、胃及肠道，在清水再次洗胃后，给予患者30%的双八面体蒙脱石散混悬液250 mL［2］，并在胃内滞留10 min。为验证清除毒物的效果，药师建立了尿样中百草枯浓度的测定方法，可以更好地预测抢救的成功率。

样品测定方法:取2.5 mL患者待测尿样于试管中，加入2.5 mL纯水，加0.3 g无水碳酸钠、0.1 g碳酸氢钠，摇匀，用慢性定量滤纸过滤于另一试管中，于396 nm处比色，得到尿样的空白吸光度A0，将比色皿中的溶液倒回原试管中，加入0.05 g连二亚硫酸钠，摇匀，再于396 nm处比色，得样品的吸光度A样，(A样－A0)通过回归方程得到的值×2即为百草枯浓度［3］。通过每日监测尿样中的百草枯浓度，可以及时了解毒物的清除效果，为医师调整治疗方案提供依据。患者入院7 d的尿液百草枯浓度测定结果见表1。

表1 尿液中百草枯浓度测定值(μg·mL－1)Tab 1 Concentration of Paraquat in urine(μg·mL －1)

2.2.2 血浆吸附灌流治疗:在讨论治疗方案时，临床医生和药师均提出了给患者实行血浆吸附灌流治疗，清除体内毒素、炎性因子，维持内环境稳定，减轻对脏器的损害。进行血浆吸附灌流治疗时，常规使用足量抗凝血药肝素，临床药师提出，考虑患者存在口咽部灼伤及消化道出血，应用足量肝素致出血的风险较高，建议应用低分子肝素联合枸橼酸钠2种抗凝血药方案，一方面可减少单种抗凝血药的应用剂量，另一方面可减少抗凝血药的不良反应。临床医生采纳了此建议，予以首剂肝素2500 IU静脉注射，3%枸橼酸钠200 mL·h－1，血流速为180 mL·min－1，血浆流量为50 mL·min－1。为了更好地减轻百草枯所致的急性肺损伤，同时给予患者大剂量盐酸氨溴索 15 mg·kg－1·d－1，静脉滴注 5 d。

2.3 解毒药物的使用与监护

百草枯中毒的机制至今尚未明确，其吸收后主要分布在肺内与肌肉内，产生过氧化物离子，出现类似于氧中毒的病理表现。所以临床上可通过药物干预其对机体的氧化过程来减轻毒性反应，同时抗氧化剂的用量应较临床常规剂量大，可联合应用乙酰半胱氨酸片600 mg、鼻饲、1日3次，维生素E胶丸100 mg、鼻饲、1日3次，甲泼尼龙琥珀酸钠1 g、静脉滴注、1日1次、使用3 d，以及免疫抑制剂、维生素C等。

因维生素B1、普萘洛尔与百草枯结构上有相似之处，在靶器官的作用上可以与百草枯竞争，从而减轻百草枯对机体的毒性反应，临床药师建议同时应用维生素B12 mL肌内注射、1日3次，盐酸普萘洛尔片10 mg、鼻饲、1日3次，注射用环磷酰胺15 mg·kg－1、静脉滴注、1 日1 次、使用2 d。

2.4 改善肝肾功能的方案与监护

考虑到患者存在肾损害，临床药师提出了连续性肾脏替代治疗(CRRT)。入院后监测患者胆红素发现指标有持续上升的趋势，而丙氨酸转氨酶(ALT)及天门冬氨酸转氨酶(AST)增高不明显，考虑存在胆酶分离现象，提示肝细胞受损严重，临床药师提出进行白蛋白透析治疗，一方面可通过白蛋白透析治疗降低胆红素，另一方面可利用白蛋白的吸附功能清除肝脏不能代谢的毒素，同时给予甘草酸二铵氯化钠注射液静脉滴注保肝治疗，临床医师采纳了此建议。

2.5 凝血机制障碍的治疗方案与监护

入院第5 d，患者表现凝血功能差，考虑与血液净化应用抗凝血药有关，同时百草枯中毒累及多脏器功能的情况下也可以导致凝血功能障碍。入院第6 d，临床药师建议停用低分子肝素，同时将枸橼酸钠由200 mL·h－1减量至100 mL·h－1;给予申请新鲜冰冻血浆静脉滴注，补充凝血因子，改善凝血功能;给予维生素K1肌内注射，促进凝血因子的合成，改善凝血功能，临床医师采纳了此建议。

入院后患者血小板计数持续降低，考虑与多脏器衰竭导致骨髓造血能力低下、经持续血液滤过对血小板的影响有关，但主要考虑与前者的因素存在直接关系，临床药师建议使用白介素11升血小板治疗，同时予以申请浓缩血小板静脉滴注补充血小板治疗，临床医师采纳了此建议。

3 讨论

本例患者治疗中的主要难点是:(1)百草枯中毒后的毒物清除;(2)百草枯中毒后可造成多脏器损害，针对此损害该如何选择恰当的药物以保护各脏器功能;(3)百草枯中毒造成多脏器损害，应用药物过程中，药物也可加重脏器的负担，因此，在出现矛盾的情况下，如何合理应用药物。

3.1 血液吸附灌流与血液滤过治疗的临床应用

百草枯的毒性很强，易并发多脏器损害，口服后在胃肠道的吸收率为5% ～15%，0.5～4 h后可达到血液峰浓度，人经口致死量为20%百草枯溶液5～15 mL(或40 mg·kg－1)，中毒病死率达33% ～75%［4］。肺是百草枯中毒的主要靶器官，肺泡细胞对百草枯具有摄取和蓄积的特性［5］。血液吸附灌流治疗的原理是通过灌流器中的树脂，可以与血浆蛋白竞争吸附毒物，从而达到有效清除毒物的作用。在中毒后2～10 h进行血液灌流，可以清除血液中尚未与血浆蛋白结合的百草枯［6］。百草枯吸收入血后，将分布到机体周围组织中，一旦分布到周围组织，其重新回到血液中就会较慢。因此，血液净化的时机很重要，应用越早效果越好，要反复进行［7］。采用血液灌流加连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)可明显降低死亡率37%～58%左右［8］。该患者在中毒后，及时到我院进行抢救，实施了血液灌流治疗和血液净化治疗，对其最终成功救治奠定了基础。

3.2 抗凝血药的使用

进行血液吸附治疗需使用抗凝血药，常规使用的抗凝血药一般为足量的肝素。患者入院5 d后化验检查提示凝血功能较差，凝血酶原时间为15.3 s，如按常规应用足量肝素，致出血的风险较高，临床药师提出了使用低分子肝素联合枸橼酸钠的抗凝血方案。即便如此，入院第6 d，患者的凝血检查较前1日更差，临床药师及时停用了肝素，同时也减少了枸橼酸钠的使用剂量。经后续观察，发现此决定是正确的，经相关治疗，患者的凝血机制得以逐渐改善。

该病例救治成功，表明对于百草枯中毒，血浆吸附灌流和血液滤过是非常重要的治疗方法。治疗中应密切观察各脏器功能的变化，选择药物时，要注意药物的用量和使用途径。同时根据患者的检验指标，对药物的种类和剂量及时进行调整。

临床药师开展药学服务，是当前医学和药学发展趋势所决定的，临床药师参与临床工作，不是简单重复医护的工作，也不是盲目服从医师的药疗方案，而是从自身的专业角度出发，与医护密切协作，为患者提供最佳的用药方案，使用药的有效性、安全性、经济性得到保障［9］，提高临床诊治水平。

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