颅内脑膜瘤术后出血的危险因素分析

李想

脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤, 治疗主要以手术切除为主［1］, 术后出血一直是影响脑膜瘤患者预后的主要并发症之一, 目前引起脑膜瘤术后出血的因素尚无定论, 本文探讨脑膜瘤术后出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者109例, 男32例, 女77例；年龄20~73岁, 平均56岁；病程为1 d~30年；患者住院时间12~56 d, 平均18 d；其中合并高血压者(BP>140/90 mmHg) 34例, 糖尿病8例, 心脏病 5例,合并心电图异常10例, 贫血2例。

1.2 临床表现 首发症状头痛者34例, 嗅觉减退3例, 精神症状2例, 头晕者29例, 肢体无力9例,视力下降5例, 面部麻木2例, 恶心呕吐7例, 多饮多尿2例, 头外伤后检查发现5例, 抽搐8例, 体检发现3例。

1.3 影像学检查 患者均行头颅MRI平扫+增强扫描, 矢状窦、镰旁脑膜瘤45例, 凸面脑膜瘤17例,蝶骨脊脑膜瘤17例, 鞍区脑膜瘤5例, 岩斜区脑膜瘤3例, 脑室内脑膜瘤3例, 嗅沟脑膜瘤6例, 枕骨大孔区脑膜瘤1例, 天幕脑膜瘤10例。肿瘤最大直径8 cm, 最小2 cm。

1.4 手术治疗及纳入标准 手术入路应根据肿瘤的大小、部位和生长方式的不同进行选择, 所有手术均在显微镜下彻底止血。术后3 d内经CT证实有手术部位出血的患者, 即是研究对象。

1.5 统计学方法 作者通过查阅文献, 包括性别、年龄、肿瘤的部位、肿瘤大小、肿瘤切除的程度、动静脉的损伤、手术时间、高血压、肿瘤的组织类型等9项待选因素, 设计了非条件Logistic回归分析的方案, 采用SPSS13.0软件进行数据分析, 统计处理中显著性水平为0.05, 采用逐步回归法, 设定因变量为是否发生术后出血(1为发生, 0为未发生), 变量选入与剔除标准为0.05。

2 结果

单因素分析发现与脑膜瘤术后出血明显相关的因素包括：动静脉的损伤、高血压及患者的年龄。

多因素分析中把动静脉损伤、高血压及患者年龄3个因素设定为自变量X, 把脑膜瘤术后是否出血设定为因变量Y, 采用多因素Logistic回归分析进一步筛选脑膜瘤术后出血的危险因素。

表1 颅内脑膜瘤术后出血危险因素变量名及赋值

表2 单因素分析中与脑膜瘤术后出血相关的因素

表3 脑膜瘤术后出血危险因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

外科手术切除是脑膜瘤最有效的治疗手段。手术完全切除可根治, 但术后出血的发生往往使病情加重, 严重影响患者的预后, 更甚者导致患者死亡。因此, 探讨脑膜瘤术后出血的危险因素具有重要的临床意义和社会意义。

3.1 高血压与脑膜瘤术后出血 在作者的研究结果中, 从单因素分析看, 两组脑膜瘤术后出血比较差异有统计学意义(P<0.01)；在随后的Logistic多因素回归分析中, P=0.017<0.05, 其回归系数为正值(2.164), 说明了高血压是脑膜瘤术后出血的危险因素。

高血压患者, 在长期的血压影响之下, 患者的脑动脉小血管发生缺血和变性, 手术过程中对脑膜瘤与脑组织交界处的小血管止血较困难, 即使完全止住的情况下, 当时患者处于麻醉状态, 血压较低,升高了患者的血压也很难达到患者平时清醒的的血压水平, 术后患者清醒后, 由于疼痛, 外界刺激, 患者本身血压的变化等使患者的血压极不稳定, 血压在很短的时间内升到较高的水平, 再加上高血压患者血管脆性的增加, 这时, 血管内的高压力就很可能冲破手术结束时暂时止住血的小血管, 手术创伤面的毛细血管也很可能会渗血, 这样, 原已止血的部位再次出血, 出血量大时, 形成明显的血肿, 这样就会严重影响到患者的预后。

3.2 动静脉损伤与脑膜瘤术后出血 脑膜瘤有多条供血动脉和引流静脉, 手术过程中难免对血管的损伤, 损伤血管较多, 可能成为术后出血的危险因素。本组病例中, 两组比较差异有统计学意义(P<0.01),Logistic多因素回归分析中, P=0.039<0.05, 其回归系数为正值(1.739), 说明了动静脉损伤是脑膜瘤患者术后出血的危险因素。

虽然在本研究中肿瘤的部位与术后出血的关系没有意义(P=0.426>0.05), 但是位于矢状窦旁或者大脑凸面的脑膜瘤, 一般瘤体周围都有一根或多根脑表面流入上矢状窦的桥静脉, 手术过程中损伤或切断了这样的桥静脉, 虽然当时没有出血, 但是随着该静脉引流处脑组织的代谢, 大量静脉血汇聚到该静脉内, 由于进入上矢状窦端闭合或严重狭窄导致静脉内压力增高, 在其他处代偿还没有建立起来的情况下, 静脉被过度充盈而引起出血。

3.3 年龄与脑膜瘤术后出血 在本研究单因素分析中, 年龄对脑膜瘤术后出血的影响有意义(P=0.038<0.05)；在多因素分析中, 与高血压、动静脉损伤因素一起进行Logistic回归分析, 年龄对脑膜瘤术后出血影响的P值变得无意义(P=0.089>0.05)。原因可能是把影响术后出血的单因素全部纳入到多因素Logistic回归分析中时, 年龄相对于高血压、动静脉损伤因素对脑膜瘤术后出血的影响因素相对较小。但是年龄的回归系数(B)为正值(1.559>0), 优势比Exp(B)为4.753>0, 说明年龄也很可能是术后出血的一个危险因子。

总之, 高血压、术中动静脉损伤是脑膜瘤术后出血的危险因素；患者的年龄为可能危险因素。脑膜瘤术后出血严重影响患者的预后。脑膜瘤患者手术治疗时, 完善的术前检查, 治疗可能对手术效果有影响的疾病, 手术过程中精细的显微操作, 减少对正常组织、血管的损伤, 术中严密止血, 手术结束后加强对血压的控制, 使血压稳定在术前或正常的水平, 防止血压的较大范围波动, 减少术后出血的发生。

［1］ 赵继宗.脑膜瘤概论//王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社, 2005: 587-593．