特重型颅脑损伤行大骨瓣减压术后并发症的临床分析

欧阳淦权（广东省增城市新塘医院外科，广东 增城 511340）

特重型颅脑损伤患者是由于昏迷的时间过长，自身的代谢出现了紊乱的情况，容易产生许多的并发症，而严重的并发症会导致患者死亡[1-3]。所以，在对特重型颅脑损伤患者治疗时，一定要注意并发症的干扰因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料：在本组100例特重型颅脑损伤患者中，随机平均分为两组，治疗组使用大骨瓣减压术，术中修补硬膜，男26例，女24例，年龄18～68岁，平均37.5岁。对照组使用大骨瓣减压术，术中敞开硬膜，男35例，女15例，年龄19～70岁，平均18.6岁。两组患者性别、年龄及其他资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 临床表现和CT检查：治疗组：有28例患者的GCS为3～5分，22例患者为6～8分，平均GCS为（5.26±0.63）分，有27例一侧瞳孔散大，15例双侧散大，其余8例正常。CT显示有28例硬膜下血肿，有13例颅内血肿并伴有额颞顶广泛脑挫伤，其他类型9例；对照组：有26例患者的GCS为3～5分，24例患者为6～8分，平均GCS为（5.21±0.58）分，出现一侧瞳孔散大的有25例，17例双侧散大，其余8例正常。经CT检查显示，有24例硬膜下血肿，颅内出血伴有额颞顶广泛脑挫伤的有15例，其他类型11例。两组患者在手术前的评分通过统计学分析后，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 手术方法：治疗组：在额颞顶部进行大弧形问号切口，在骨瓣上钻5～7个孔，使用线锯锯断作为游离骨瓣，从骨窗前界到额极，下界平颧弓，后倒乳突前方，对蝶骨嵴进行深部咬除，使脑膨出从而起到缓冲的作用。然后清除血肿，如果充分清除脑挫裂伤或血肿后，脑水肿如果仍然十分明显，就可以对额极和颞极进行减压，然后采用人工硬膜进行硬膜减张缝合，如果硬膜缝合过紧就起不到减压的作用，因此，要适度缝合，从而减少脑积水。在手术后出现的常规脱水、抗感染，应进行连续的检测，并对血气、血糖、电解质等进行控制。对于高热的患者应进行物理降温和对症处理，根据患者的病情有选择性地切开气管。对照组：术式基本上与治疗组相同，区别是敞开硬膜。

1.4 统计学方法：采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，使用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对两组患者进行治疗后，根据临床治疗效果的评定效果，比较两组患者的并发症情况，对照组并发症的发生率为46.5%，治疗组为23.4%，两组患者并发症发生率差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者术后的并发症比较（例）

3 讨论

大骨瓣减压术经常被用于特重型颅脑损伤治疗，这种方法的治疗理论依据是：把扩张有限和容量固定的封闭受损颅腔变为一个可以增加容量和开放的储备。在临床应用中，使用大骨瓣开颅，能够观察到颅内压的降低效果，尤其是对于广泛脑挫裂伤、额颞顶硬膜下血肿、影响学有明显的占为效应。根据有关的研究表明，去掉骨瓣后可以增加脑的顺应性，容积压力曲线向右转移，通过脑组织氧和探头和颅多普勒可以看见脑组织和脑流血量所包含的氧量的变化，这些改变可以作为标准大骨瓣加压治疗的理论基础[4-5]。

去大骨瓣减压术是严重脑挫裂伤致脑疝患者最有效的手术方式。因为去骨瓣减压术能获得较大的骨窗，术中需将颞骨鳞部向下到颧骨水平，向前到额骨眶突后面的蠂骨大翼一并切除，使颞叶和部分额叶能向外凸出，减轻对脑干及侧裂血管的压迫。但是，去骨瓣开颅常引起严重并发症，且术后遗留较大颅骨缺损，易引起脑膨出，故去大骨瓣减压术必须严格掌握指征。笔者认为，只有在以下情况时，方可行去大骨瓣减压术：①急性或特急性颅内血肿伴有严重脑挫裂伤或脑水肿，术前已形成脑疝；②清除血肿后颅内高压缓解不满意，又无其他残留血肿时；③弥漫性脑挫裂伤及严重脑水肿致脑疝形成，且可排除颅内大血肿时；④术前双侧瞳孔散大，去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转，但不久又有升高趋势者。近年来，去大骨瓣减压术的指征有逐渐的趋势，从而带来了不少棘手的并发症。大骨瓣减压术治疗特重型颅脑损伤后，会出现许多的并发症，例如：挫裂灶增大、对侧或远离部位出血、脑梗死、脑组织外疝、硬膜下积液或水瘤、反常性脑疝、切口延迟愈合与感染、脑积水、癫痫、颅骨缺损综合征。另外，还有一部分患者在术后会出现对侧上肢的肌力减弱，但是在进行颅骨修补后，便会恢复，虽然不清楚具体的机制，但是可以说明有一部分为可逆的继发损害。在使用大骨瓣减压术时，要提高手术的技巧，不断改进，并对疾病的原理深刻认识，从而选择正确的治疗方法，减少并发症。江基尧等主张在去大骨瓣同时，积极采用人工硬脑膜、颞肌筋膜减张缝合硬脑膜或带蒂筋膜修复硬脑膜，以降低手术后脑膨出和脑穿通畸形的发生率，同时也可防止硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后切口漏、皮瓣下积液、感染、癫痫等并发症[6]。对本组患者分别采用去大骨瓣减压并减张缝合和未缝合硬脑膜两种方法，结果表明，治疗组的术后并发症较对照组明显减少。因此，在临床中可以推广修补硬膜术。

[1] 靳栋梁.大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤41例临床疗效分析[J].中国实用医药,2010,5(22):92.

[2] 张荷花.重度颅脑损伤患者并发症的护理体会[J].中国现代药物应用,2011,5(9):91.

[3] 张 伟.特重型颅脑损伤患者25例救治分析[J].中国现代医药,2012,14(9):87.

[4] 王 哭,曹德文.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤80例临床[J].中国实用医药,2009,4(19):144.

[5] 周元配,刘学银.标准外伤性大骨瓣减压救治重型颅脑损伤37例分析[J].现代医药卫生,2008,24(21):3234.

[6] 江基尧,朱 诚,罗其中.颅脑创伤临床救治指南[M].第2版.上海:第二军医大学出版社,2003:37.