右美托咪啶对颅内动脉瘤栓塞术患者应激反应的影响

赵建辉 张伟 李新春 雅健 李玉霞 马朋羽 宋铁鹰 戚岩

颅内动脉瘤栓塞术手术创伤可诱发多种应激反应，强烈的应激反应不仅给手术本身带来困难还可抑制免疫功能，加重炎性反应，不利于患者预后。故其术中对血流动力学要求较高及手术时间较短，如何避免术中血压剧烈波动，缩短苏醒时间是麻醉处理的重点。右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂［1］，具有镇痛、镇静［2］、催眠作用，可减少丙泊酚［3］及阿片类药物用量［4］，避免多种药物大剂量联合使用对患者带来多种不良反应［5］。除了避免其他镇静剂潜在的影响某些重症疾病预后的并发症以外，右美托咪啶还具有神经保护的性能。

右美托咪啶神经保护作用的主要机制是激动α2受体而产生中枢交感阻滞作用［6］。本研究观察右美托咪啶对颅内动脉瘤栓塞术中患者应激反应的影响，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年6月至2011年6月石家庄市第一医院择期行直肠癌根治手术40例，性别不限;年龄45～64岁;体重50～80 kg，麻醉ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。所有患者未见冠心病史、排除术前心动过缓(＜55次/min)、心脏传导或节律异常、精神障碍、肝肾功能严重异常的患者。本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。患者随机分为右美托咪啶组(D组)和0．9%氯化钠溶液对照组(C组)，每组20例。2组患者年龄、体重、手术时间之间比较无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表12组患者一般资料比较n=20，±s

表12组患者一般资料比较n=20，±s

组别 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)D组56±4 62±7 94±13 55±4 64±5 90±15 C组

1．2 方法 入室后监测HR、BIS和SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，患者静卧10 min，记录各项监测指标的基础值(T0)。麻醉诱导:D 组持续输注右美托咪啶0．3 μg·kg－1·min－1，C 组同样速率输注0．9%氯化钠溶液，10 min后2组均依次静脉注射舒芬太尼0．6 μg/kg，丙泊酚 1．0 ～1．5 mg/kg，罗库溴铵 0．6 ～1．0 mg/kg，气管插管，行机械通气。麻醉维持:静脉输注丙泊酚3 ～ 8 mg·kg－1·h－1，顺 苯 磺 酸 阿 曲 库 铵 0．1 ～0．3 mg·kg－1·h－1，舒芬太尼 0．1 ～ 0．3 μg·kg－1·h－1。术中维持BIS值40～60，切口缝合时停用所有药物。

1．3 观察指标 于 T0 、T1 、T2 、T3、T4、T5、T6 时记录 SP、DP、HR，同时采集右颈内静脉血4 ml入抗凝管后混匀，以常温低速离心机3 000 r/min的条件下离心5 min，取血清浆置40℃冰箱保存备用。采用放射免疫分析方法监测血浆肾上腺素(AE)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)浓度。

1．4统计学分析应用SPSS 16．0统计软件，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组患者各时点血流动力学比较 与T0比较，D组SP、DP、HR无明显变化(P ＞0．05);与 D组比较，C组在 T1～6 SP、HR、DP 升高(P ＜0．05)。见表2。

2．2 2组患者各时点儿茶酚胺水平比较 与T0时点比较，D组儿茶酚胺水平无明显变化(P＞0．05)，C组明显增高(P＜0．05)。与D组比较，C组NE、AE、DA在在 T1～6各时点增高(P ＜0．05)。见表3。

表2 2组患者各时点血流动力学指标比较

表3 2组患者各时点儿茶酚胺水平比较

3 讨论

血浆儿茶酚胺(AE、NE、DA)浓度是可有效的反映围术期机体的应激反应水平［7］，已广泛用于对应激反应的临床研究。本研究选择了T0～T6时点进行观察，即时监测插拔管及术中的心血管反应变化，同时采用高效液相色谱法检测血浆儿茶酚胺浓度，以保证研究结果准确、可靠。

颅内动脉瘤栓塞手术术中对血流动力学要求较高，围术期发生心脑血管意外的风险高，如何降低应激反应导致的术中血压剧烈波动是麻醉处理的重点。右美托咪啶的主要机制是通过和α2R结合，激活内向整流钾通道使钾离子大量外流同时抑制电压门控钙离子通道，导致细胞超极化，从而降低蓝斑神经元放电［8－10］。其作用于α2B受体引起血管收缩，可导致用药初期血压升高。之后由于右美托咪啶作用于α2A受体而出现血压下降［11，12］。研究表明，右美托咪啶可使术中降压药物的使用量减少54%，证实了其稳定血流动力学和缩短手术时间的优点，右美托咪啶降低了血流动力学不稳定导致的手术时间延长的发生［13］。另有研究证明右美托咪啶可显著降低脑缺血损伤，特别是在存在脑缺血损伤风险的需要镇静或全身麻醉的外科手术中更有优势。

本研究结果表明，与C组相比，D组对颅内动脉瘤栓塞术患者应激反应明显降低，同时不良反应发生率明显减少，减少围术期发生心脑血管意外的风险应激反应较小，提示右美托咪啶有益于减缓围术期恶性应激反应的发生。本研究结果亦显示，与T0相比，D组T1～T6并未完全避免心血管反应的发生，其可能原因为右美托咪啶 0．3 μg·kg－1·min－1剂量选择不合适。最佳剂量有待于进一步研究。有研究显示，右美托咪啶具有剂量依赖性的镇痛作用，随着剂量增加镇痛效应增强，且在0．5 μg/kg时有封顶效应。故本研究选择了右美托咪啶维持剂量为 0．3 μg·kg－1·min－1。

综上所述，右美托咪啶用于颅内动脉瘤栓塞术患者能减少围术期应激反应及不良反应的发生，但未能完全避免。

1 Abdelmalak B，Makary L，Hoban J，et al．Dexmedetomidine as sole sedative for awake intubation in management of the critical airway．J Clin Anesth，2007，19:370-373．

2 Ebert TJ，Hall TE，Baeney JA，et al．The effects of increasing plasma cooncentrations of dexmedetomindine in humans．Anesthesiology，2000，93:382-394．

3 Dutta S，Karol MD，Cohen T，et al．Effect of dexmedetomidine on propofol requirements in healthy subjects．Pharm Sci，2001，90:172-181．

4 Yildiz M，Tavlan A，Tuncer S，et al．Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements．Drugs R D，2006，7:43-52．

5 王喜连，佘守章，许新兵．右旋美托咪啶对丙泊酚靶控输注患者呼吸抑制半数有效浓度的影响．临床麻醉学杂志，2010，26:933-935．

6 Potts AL，Anderson BJ，Holford NH，et al．Dexmedetomidine hemodynamics in children after cardiac surgery．Paediatric Anaesthesia，2010，2:425-433．

7 王建光，房明，严相默．全麻复合上胸部硬膜外阻滞对乳腺癌根治术应激反应的影响．中华麻醉学杂志，2003，23:382-383．

8 Saper CB，Chou TC，Scammell TE．The sleep switch:hypothalamic control of sleep and wakefulness．Trends in neurosciences，2001，24:726-731．

9 Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM．alpha-2 and imidazoline receptor agonists．Their pharmacology and therapeutic role．Anaesthesia，1999，54:146-165．

10 Vulliemoz Y，Whittington RA，Virag L．The nitric oxide-cGMP system of the locus coeruleus and the hypnotic action of alpha-2 adrenergic agonists．Brain research，1999，849:169-174．

11 Maurtua MA，Cata JP，Martirena M，et al．Dexmedetomidine for deep brain stimulator placement in a child with primary generalized dystonia:case report and literature review．Journal of Clinical Anesthesia，2009，21:213-216．

12 Mantz J，Josserand J，Hamada S．Dexmedetomidine:new insights．European Journal of Anaesthesiology，2011，28:3-6．

13 Rozet I，Muangman S，Vavilala MS，et al．Clinical experience with dexmedetomidine for implantation of deep brain stimulators in Parkinson’s disease．Anesthesia and Analgesia，2006，103:1224-1228．