拉米夫定和恩替卡韦治疗乙型肝炎慢性加急性肝功能衰竭近期疗效比较

何兵

慢性加急性肝功能衰竭(ACLF)是在慢性肝病基础上，短期内发生的急性肝功能失代偿［1］。ACLF的病因主要是各型病毒性肝炎，其中以乙型肝炎为主。拉米夫定和恩替卡韦是目前乙型肝炎抗病毒治疗的常用药物，近年来临床上逐渐用于肝衰竭的治疗。本研究比较两种药物治疗乙型肝炎所致ACLF的近期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院肝病科2008年12月至2010年12月收治的慢性乙型肝炎所致ACLF患者114例，均符合2006年《肝功能衰竭诊疗指南》的诊断标准［2］，均为早中期患者;其中男79例，女35例;年龄23～55岁，平均年龄(32±4)岁;HBVDNA检测＞104copies/ml，排除标准:(1)其他病毒重叠感染;(2)自身免疫性、酒精性、药物性等原因引起的肝炎;(3)严重内科疾病或肿瘤患者;(4)妊娠、哺乳期患者。所有患者未使用过核苷类药物治疗，研究内容经本院伦理委员会批准，征得受试者同意并签署知情同意书。患者随机分为拉米夫定组和恩替卡韦组，每组57例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 2组患者均给予保肝、营养、改善微循环等对症支持治疗，药物包括还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、复方氨基酸、复方甘草酸苷、白蛋白等。拉米夫定组给予拉米夫定片(商品名贺普丁，葛兰素史克公司生产)100 mg/次，口服，1次/d;恩替卡韦组给予恩替卡韦片(商品名博路定，上海施贵宝公司生产)0．5 mg/次，口服，1次/d;治疗时间均为6个月。

1．3 观察指标 治疗前及治疗后4、12、24周患者的肝功能指标丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(AlB)、总胆红素(TBIL)、凝血酶原活动度(PTA)及HBV-DNA水平，并采用终末期肝病模型(MELD)公式进行评分，计算方法:R=3．8 ln［胆红素(mg/dl)］+11．2 ln(INR)+9．6 ln［肌酐(mg/dl)］+6．4。

1．4 疗效判断标准［3］显效:治疗后患者临床症状、体征基本消失，生化指标基本正常，得到一定改善，PTA＞70%或接近正常;有效:治疗后患者临床症状、体征明显好转，生化指标得到一定改善，40%≤PTA≤70%;无效:治疗后患者临床症状、体征无好转，生化指标及PTA无明显变化;死亡。

1．5统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 近期疗效比较 拉米夫定组总有效率为86．0%，恩替卡韦组为87．7%，差异无统计学意义(χ2=0．077，P=0．782)。见表1。

表1 2组近期疗效比较 n=57，例(%)

2．2 HBV-DNA转阴率比较 恩替卡韦组治疗4、12、24周后HBV-DNA转阴率均高于拉米夫定组(P＜0．05)。见表2。

2．3 治疗前后肝功指标和MELD评分比较 2组患者治疗前各指标比较差异无统计学意义(P ＞0．05);治疗后4、12、24周各指标均有不同程度的改善，ALT、ALB显著降低，TBIL、PTA显著增加，MELD评分显著降低(P＜0．05);但各时间点2组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表2 2组HBV-DNA转阴率比较 n=57，%(例)

表3 2组患者治疗前后肝功能指标和MELD评分水平比较

3 讨论

肝功能衰竭即肝衰竭，是肝细胞受到广泛、严重的损害，机体代谢功能严重紊乱的临床综合征，分为4种类型:急性肝衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)，其中ACLF是我国最常见的类型。多种慢性肝病如病毒性、自身免疫性、代谢性、胆汁性的肝病均可引起ACLF［4］，肝衰竭可由单一因素引起，也可由多种因素共同作用如病毒重叠感染、其他类型肝病合并病毒感染等。报道显示，我国80%以上的ACLF与乙型肝炎有关［5］，因此本研究选择单纯由乙型肝炎引起的ACLF患者为研究对象。

目前肝衰竭的治疗尚无特异有效的手段，主要是内科基础治疗、人工肝支持治疗(血浆置换)和肝脏移植治疗等［6］。尽管人工肝和肝脏移植的疗效确切，但目前尚不能普及开展，因此仍以内科治疗为主。HBV感染和免疫反应是导致肝衰竭的主要原因［7］，抗病毒治疗可以减少病毒含量和免疫反应，是治疗该类型肝衰竭的重要手段。核苷类似物在抗HBV的治疗中具有重要地位，其中拉米夫定和恩替卡韦是常用的药物。

拉米夫定是嘧啶类核苷类似物，可以在细胞内形成三磷酸盐，通过抑制HBV聚合酶的活性或掺入病毒DNA中，抑制病毒复制，但不影响正常细胞DNA的代谢。尹胜平等［8］采用拉米夫定治疗慢性乙肝引起的ACLF患者，结果显示2个月后患者的肝功能指标指标显著改善，好转率和生存率均显著改善。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类似物，可抑制HBV聚合酶的启动、前基因组mRNA的逆转录负链形成以及HBV DNA正链的合成。目前恩替卡韦已被多种指南列为治疗慢性乙肝的一线药物。恩替卡韦可以显著提高慢性乙肝ACLF患者的近期疗效，且无明显不良反应［9］。

本研究采用拉米夫定和恩替卡韦治疗乙型肝炎ACLF患者，结果显示2组患者均有良好的近期疗效，但组间比较无明显差别(P＞0．05);2组的肝功能指标在治疗后均有不同程度的改善(P＜0．05)，同一时间组间比较无明显差别(P＞0．05);表明2种药物均有确切的疗效。比较2组治疗不同时间的HBV-DNA转阴率，恩替卡韦组均显著高于拉米夫定组(P＜0．05)，表明恩替卡韦的抗病毒作用强于拉米夫定，考虑可能与拉米夫定耐药的产生有关。MELD是评估终末期肝病严重程度及预后的可靠评分系统［10］，本研究结果显示，治疗不同时间2组的MELD评分均显著降低，但组间比较无明显差别，提示2种药物治疗6个月内对患者预后的改善无明显差别。

1 Seto WK，Lai CL，Yuen MF．Acute-on-chronic liver failure in chronic hepatitis B．J Gastroenterol Hepatol，2012，27:662-669．

2 中华医学会．肝衰竭诊疗指南．中华肝脏病杂志，2006，14:643-646．

3 朱爱红，丁苇．恩替卡韦治疗慢加急性肝衰竭的临床观察．齐齐哈尔医学院学报，2009，30:1690-1691．

4 Sarin SK，Kumar A，Almeida JA，et al．Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific As sociation for the study of the liver(APASL)．Hepatol Int，2009，3:269-282．

5 刘晓燕，胡瑾华，王慧芬，等．1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析．中华肝脏病杂志，2008，16:772-775．

6 张晶．慢加急性肝衰竭临床诊断与治疗研究热点．山东医药，2011，51:3-5．

7 顾广祥，施晓雷，丁义涛．慢加急性肝衰竭病因及其病理生理机制研究进展．中华肝胆外科杂志，2011，17:861-864．

8 尹胜平，郭堑，蒋茵，等．拉米夫定治疗慢性乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者的临床研究．中国医药导报，2012，9:182-183．

9 赵亚娟，王丽．恩替卡韦治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化的临床观察．河北医药，2012，34:1987-1988．

10 Mao W，Ye B，Lin S，et al．Prediction value of model for end-stage liver disease scoring system on prognosis in the acute on chronic liver failure patients with plasma exchange treatment．ASAIO J，2010，56:475-478．