髋关节置换术与骨折内固定术治疗老年新鲜移位股骨颈骨折的前瞻性研究

郭颖 仇晓华 石建芸 陈为国 马宝银 关鹏飞

股骨颈骨折指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是老年人的多发病，尤以老年女性多见。近年来股骨颈骨折的发病率逐年增加［1］。然而，股骨颈骨折是至今仍未完全解决的骨折之一，骨不连及股骨头缺血坏死的发生率及致残率很高，而老年患者较年轻患者发生骨不连的风险更高(18．5%对8%)［2，3］;加上高龄患者增多，增加了治疗的复杂性和手术的危险性。本研究通过观察人工全髋关节置换术与内固定术治疗老年新鲜移位的股骨颈骨折的疗效及并发症，探讨治疗老年股骨颈骨折的有效方法。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择玉田县医院2008年4月至2011年6月收治的新鲜移位老年股骨颈骨折患者95例，均经询问病史和影像学检查确诊为股骨颈骨折并移位。纳入标准:年龄≥55岁;骨折后至入院时间1～3 d;骨折类型为GardenⅢ、Ⅳ型。排除骨折合并偏瘫患者、陈旧性骨折、病理性骨折。患者按照拟行治疗方法分为内固定组47例和髋关节置换术组48例。2组患者年龄、性别比、骨折Garden分型、随访时间及高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病等内科合并症比较，差异均无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1．2 方法 内固定组行经皮空心加压螺钉内固定术，患者取仰卧位，垫高臀部，于C形臂X线机下进行闭合解剖复位，行小切口后，用3枚AO加压螺钉呈倒三角形进行坚强加压固定。髋关节置换术组行人工全髋关节置换术，患者取健侧卧位，经后外侧切口入路行关节置换，其中骨水泥型全髋置换17例，非骨水泥型全髋置换31例。2组患者术后常规行负压引流，预防性应用抗生素6 d，术后第2天行患者肌肉关节功能锻炼。观察2组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间，并对手术疗效进行评价。所有患者均随访0．7～2．3年，观察患者早期并发症及远期并发症，并记录患者再手术情况。

1．3 疗效评价 按照Harris关节功能评分［4］，对关节疼痛程度、功能、活动度及畸形进行评分:优:91～100分;良:81～90分;可:71～80分，差:≤70分。

1．4统计学分析应用SPSS 10．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间比较 内固定组手术时间较髋关节置换术组短，术中出血量较髋关节置换术组少(P＜0．05)。内固定组下床活动时间较髋关节置换术组晚(P＜0．05)。2组住院时间比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。66．0%低于髋关节置换术组的95．8%，差异有统计学意义(P＜0．01)。见表3。

表3 2组Harris关节功能评分比较 例(%)

表2 2组手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间比较

2．2 2组Harris关节功能评分比较 内固定组优良率为

2．3 2组并发症情况比较 内固定组与髋关节置换术组早期并发症发生率分别为14．9%(7/47)、12．5%(6/48)，差异无统计学意义(χ2=3．05，P ＞0．05)。但内固定组发生股骨头缺血坏死及骨不连的远期并发症显著多于髋关节置换术组，差异有统计学意义(χ2=9．96，P ＜0．01);内固定组发生股骨头缺血坏死及骨不连的8例患者均需再次手术，改为人工全髋关节置换术，髋关节置换术组1例因髋关节后脱位行再次手术，其再手术率远低于内固定组，差异有统计学意义(χ2=12．54，P ＜0．01)。见表 4。

表4 2组术并发症情况比较例(%)

3 讨论

随着人口老龄化的进程，老年骨折的发生率逐年增高。由于老年人骨质疏松，股骨颈较脆弱，髋骨肌肉萎缩无力，保护反应迟钝，平地滑倒等轻微外伤即可能导致股骨颈骨折，由于剪力较大、血供不良，股骨颈骨折致股骨头缺血坏死及骨折不愈合的发生率高达25% ～30%［5］，其中股骨头缺血坏死是最常见而最严重的并发症。

既往研究认为空心加压螺钉内固定对骨折端进行有效的加压，手术时间更短，减少了创伤，保护了残存的血供，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好，能够使骨折端获得非常大的稳定性，使髋关节功能更好、更耐用，术后迅速缓解疼痛，并能较早进行功能锻炼，极大减少了早期并发症的发生，是治疗新鲜股骨颈骨折的有效方法［6－8］。然而，空心加压螺钉内固定需卧床时间长，术后早期负重活动可增加股骨头坏死及塌陷的发生，而且延长术后下床活动时间可增加患者压疮、坠积性肺炎等早期术后并发症的发生。内固定治疗因骨坏死、骨不连等导致的再手术率显著高于关节置换组(31%对8%)［9］。

人工全髋关节置换术手术复杂，创伤较大，对患者的生理要求较高，术后髋关节脱位的发生率0．5% ～12%［10］。但行人工全髋关节置换术后，患者愈合较快，基本不会发生股骨头缺血坏死和骨不连。患者术后下床活动时间较内固定显著缩短，减少了长期卧床可能导致的术后早期并发症，并能在短期内恢复患者的正常生活自理能力。Ravikumar等［11］选择290例＞65岁的患者进行随机对照试验，随访13年发现，全髋关节治疗的患者其翻修率最低(6．75%)，Harris髋关节评分最高(80分);而内固定组和半髋组的翻修率分别为33%和24%。

本研究结果发现，内固定组手术时间较髋关节置换术组短，术中出血量较髋关节置换术组少(P＜0．05)，但髋关节置换术组下床活动时间较内固定组早(P＜0．05)。手术疗效评价，髋关节置换术组术后Harris关节功能评分的优良率95．8%，高于内固定组的66．0%(P＜0．01)。术后随访发现，内固定组与髋关节置换术组早期并发症发生率方面并无显著差异(P＞0．05)，但髋关节置换术组术后有1例发生髋关节后脱位，为早期下床活动功能锻炼不当所致。然而在远期并发症方面，内固定组分别有5例发生股骨头缺血坏死、3例发生骨不连;而髋关节置换术组无1例患者发生股骨头缺血坏死或骨不连(P＜0．01)。内固定组发生股骨头缺血坏死及骨不连的8例患者(17．0%)均需再次手术，改为人工全髋关节置换术，髋关节置换术组1例(2．1%)因髋关节后脱位行再次手术，其再手术率远低于内固定组(P ＜0．01)。

综上所述，对于GardenⅢ、Ⅳ型老年新鲜股骨颈骨折，人工全髋关节置换术可获得较好的近期和远期疗效，若患者全身状况较好，应考虑使用关节置换，以减少并发症及再手术率，提高患者的预后和生活质量。

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3 Haidukewych GJ，Rothwell WS，Jacofsky DJ，et al．Operative treatment of femoral neck fractures in patients between the ages of fifteen and fifty years．J Bone Joint Surg Am，2004，86:1711-1716．

4 刘志雄主编．骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准．第1版．北京:北京科学技术出版社，2005．268-270．

5 高宏伟，王宝生，赵养学，等．老年股骨颈骨折全髋及半髋关节置换对比研究．陕西医学，2011，40:1540-1541．

6 张长青，曾炳芳，邵雷，等．闭合复位加空心钉固定治疗股骨颈骨折回顾性分析．中华创伤杂志，2003，19:238-241．

7 Bhandari M，Tornetta P，Hanson B，et al．Optimal internal fixation for femoral neck fractures:multiple screws or sliding hip screws．J Orthop Trauma，2009，23:403-407．

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10 李强，罗先正，王志义．全髋关节置换术后髋关节脱位易发因素分析．中华骨科杂志，2000，20:212-215．

11 Ravikumar KJ，Marsh G．Internal fixation versos hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displanced subcapital fractures:13 years results of a prospective recndomized study．Injury，2000，31:793-797．