药物与支架置入治疗症状性脑动脉狭窄的疗效比较

侯永革 刘辉 杨建芳 薛银萍 朱荣彦 卢海丽 柳晓锋 杨茜 刘翠平

引起缺血性脑卒中的重要原因之一是颅内外大动脉粥样硬化性狭窄，重度脑血管狭窄随着狭窄程度的增加，即使给予多种药物内科保守治疗，也很难降低临床脑梗死的高复发率。目前认为脑血管腔内支架置入术可以有效的降低重度脑动脉狭窄患者脑卒中的发生率。但围手术期内各种并发症的风险影响支架置入治疗的安全性和有效性。本研究对症状性脑动脉狭窄患者进行支架置入术及药物治疗后的卒中复发情况进行观察，为选择最佳治疗方案预防卒中复发提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择石家庄市中心医院神经内科2008年1月至2011年9月收治的经全脑数字减影血管造影(DSA)或CT血管造影(CTA)检查确诊的症状性脑动脉狭窄患者240例，男154例，女86例;年龄45～76岁，平均年龄(62±4)岁;240例中脑梗死133例，短暂脑缺血发作(TIA)107例;颈内动脉C1段狭窄56例，C4/C5段狭窄33例，大脑中动脉M1段狭窄44例，椎动脉V1段狭窄46例，V3/V4段狭窄32例，基底动脉狭窄29例，狭窄率(84±6)%，狭窄长度颅内动脉(5．6±1．4)mm，颅外动脉(16．7±2．6)mm，颅内动脉狭窄按 Moris分型:A型65例，B型50例，C型23例。所有患者均完成颅脑 CT/MRI、MRA、TCD或颈部血管彩超等检查，完善血尿便常规、肝肾功能、血凝、血脂、血糖等检查，并复发风险进行综合评估。

1．2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)入院后DSA或CTA检查明确存在颅内外大动脉粥样硬化性狭窄病变，狭窄率≥70%，狭窄动脉系责任血管;(2)脑缺血发作(TIA或脑梗死)诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会制定的标准，无严重致残性卒中(NIHSS＜4分);(3)年龄≥40岁;(4)患者及家属均知情同意。排除标准:(1)同一血管同时存在2处或以上重度狭窄病变且不能同时进行支架置入;(2)既往有颅内出血史;(3)考虑病因可能为动脉夹层、动脉炎、肌纤维育不良等;(4)有颅内动脉瘤、动静脉畸形不能同时处理;(5)对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物禁忌，对造影剂过敏;(6)存在严重心、肝、肾、肺等脏器疾病;(7)患者及家属不能自愿配合检查。

1．3 分组与治疗方法 按治疗方法不同分为支架置入组和药物治疗组。支架置入治疗组113例，男78例，女35例;平均年龄(64±12)岁;采用局麻或全麻，术前给予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，口服5～7 d，严格按照介入诊疗规范分别成功置入支架113枚;颈动脉C1、C4、C5段选用EV3支架或Boston支架，其余狭窄动脉选用Appolo支架或Wingspan支架。术后即刻行颅脑CT检查，排除脑出血后给予低分子肝素钙抗凝治疗3 d，术后氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，6个月后单用阿司匹林0．1 g/d或氯吡格雷75 mg/d。药物治疗组127例，男83例，女44例;平均年龄(66±10)岁;入院后给予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林0．1 g/d，1 个月后单用阿司匹林 0．1 g/d 或氯吡格雷75 mg/d。2组患者入院后常规加用他汀类药物降脂治疗(阿托伐他汀钙10～20 mg/d);同时给予改善循环、降糖、调整血压等治疗，避免血压波动过大。2组在一般情况、血压、血脂、血糖、血管狭窄程度、病变血管分型、NIHSS评分等方面差异无统计学意义(P ＞0．05)。

1．4 脑动脉狭窄的测量与判断标准 狭窄血管测量采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)标准。计算由DSA机器(西门子，德国)软件自动完成。血管管腔内径狭窄加重＞50%即为支架内再狭窄。

1．5 观察指标 分别于术后1、3、6、9、12个月复查颅脑 CT/MRI、CTA/MRA或DSA，并记录TIA及脑梗死的复发情况，比较2组的脑缺血事件复发率及病变血管再狭窄率。

1．6统计学分析应用SPSS 13．0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

支架置入组均成功置入支架113枚，围手术期出现脑出血并发症2例，发生率1．8%(2/113)，病情加重死亡1例(该患者未纳入随访研究)，痊愈出院1例，未遗留严重后遗症。支架置入组112例术后随访12个月，9例(8．04%)发生轻微卒中;药物治疗组随访12个月有27例(21．26%)卒中复发，2组卒中例数比较，差异有统计学意义(χ2=9．512，P ＜0．01)。随防期内血管再狭窄发生率支架置入组16．96%(19/112)高于药物治疗组的14．17%(18/127)，但差异无统计学意义(P＞0．05)。见表 1。

表1 2组患者脑缺血事件复发及血管再狭窄情况比较

3 讨论

3．1 血管内支架置入术在防治脑卒中复发的作用 脑动脉粥样硬化及脑动脉狭窄在缺血性脑血管病发生、复发中起着极为重要的作用，病理基础是脑血液循环障碍。症状性入脑前大脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点，常见的药物治疗方法很难逆转脑动脉狭窄，亦常不能有效防止脑卒中的反复发作。Mazighi等［1］研究发现，有TIA或卒中史，且动脉狭窄率≥70%的患者，即使有很好的内科治疗，狭窄动脉供血区2年内的缺血性卒中发作率是38．2%。本研究提示随访期间症状性脑动脉狭窄的脑卒中复发率为15．1%(36/239)。与文献报道的症状性脑动脉狭窄患者1年脑梗死发生和复发率高达10% ～29%［2］相似。研究证实脑血管内支架置入术治疗在技术上是可行的，技术成功率可高达98．8%［3，4］。本研究选择的均为症状性脑动脉狭窄率≥70%的患者，支架置入组颅内狭窄均为A型和B型病变，无C型病变，由于严格筛选手术适应证，血管内支架置入术技术成功率达100%。随访12个月，其中支架置入组脑卒中复发率为 8．04%(9/112)，药物治疗组为 21．26%(27/127)，差异有统计学意义(P＜0．01)。支架组再发卒中以TIA为主，未出现新发梗死病例;而药物治疗组在各观察期内再发卒中均有不同程度的脑梗死病例。提示支架置入组比药物治疗组预防脑卒中复发更有优势，能够更显著有效减少卒中再发。药物治疗组再发脑梗死均未造成严重功能障碍(NIHSS评分最高为4分)，考虑可能得益于积极规范化药物防治卒中危险因素的原因。

3．2 病变血管再狭窄对临床预后的影响 症状性脑动脉重度狭窄血管支架后再狭窄的发生可能与围手术期急性血栓形成、血管的弹性回缩、血管的重塑形及内膜过度增生等因素有关。围手术期支架置入前的预扩张、合适的支架选择、常规术后抗凝、联合抗血小板治疗、积极防治卒中危险因素等措施，均可有效减少再狭窄发生率［5］。本组113例支架置入病例未发生1例急性血栓形成，考虑与我们规范化手术操作及围手术期处理有关。患者无症状而出现支架内再狭窄，考虑可能与再狭窄发生速度缓慢、能够建立有效的侧支循环、新生血管内膜光滑对血流动力学影响较小等有关。本组病例随访期内血管再狭窄发生率支架置入组16．96%(19/112)高于药物治疗组14．17%(18/127)，但差异无统计学意义(P＞0．05)，支架置入组复查DSA有1例颈内动脉C1段、2例椎动脉V1段发生慢性闭塞，但建立了充分的侧枝循环，临床症状较轻，未出现新发脑梗死，考虑与建立良好的侧枝循环代偿有关。提示支架置入组虽然有较高的再狭窄率，因支架置入后有足够的时间能够建立良好的侧枝循环，避免了病变血管的急性闭塞，能有效的预防卒中复发。

3．3 围手术期并发症对预后的影响 支架置入术围手术期主要并发症有血管破裂、支架移位、夹层形成、急性闭塞、血管痉挛、术中术后血栓形成、高灌注等。Mazighi等［1］研究提示血管内治疗围手术期并发症发生率为14．2% ～29．3%，与术者经验密切相关;与脑血管有关的病死率是8．8% ～10．7%。本组有2例支架置入治疗患者出现脑出血严重并发症，均发生于大脑中动脉，经积极抢救治疗，1例病情加重死亡，1例痊愈未遗留严重后遗症，严重并发症发生率1．77%(2/113)，病死率0．9%(1/113)，原因可能与血压波动过大、高灌注综合征有关。围术期严格控制血压于目标水平、防止出现血压波动幅度过大，是防止脑高灌注综合征的有效手段［5］。本组病例围手术期病死率低于文献报道，考虑与我们严格掌握手术适应证、规范化围手术期处理、积极调控血压等有关。因此积极有效的控制、减少并发症是支架置入术成功的关键。

综上所述，本结果提示血管内支架成形术治疗症状性脑动脉狭窄比较安全，短期疗效较好。脑血管腔内支架置入术风险相对较高，我们认为多方位综合术前评估、严格手术适应证和熟练术中操作能使患者最大程度的从支架治疗中获益。对症状性入脑前大动脉重度狭窄患者可能受益更大，支架治疗可以作为首选治疗方案。因此支架置入术是一种更为积极有效且安全的治疗方法，值得推广应用。

1 Mazighi M，Tanasescu R，Ducrocq X，et al．Prospective study of symp tomatic atherothrombotic intracranial stenosis．The GESICA Study．Neurology，2006，66:1187-1191．

2 常飞，章军建．合并脑动脉狭窄的短暂性脑缺血发作与脑梗死．中国神经精神疾病杂志，2009，35:251-253．

3 Kasner SE，Lynn MJ，Chimowitz MI，et al．Warfarin vs asp irin for symp tomatic intracranial stenosis:subgroup analyses from WASID．Neurology，2006，67:1275-1278．

4 Nahab F，Zaidat OO，Lynn M，et al．Relationship of site experience with clinical outcomes in patients undergoing intracranial stenting inthe NIH Multicenter Wingspan Registry．Stroke，2008，39:537．

5 周祝谦，李桂杰，李衍滨，等．脑血管腔内支架置入治疗症状性脑动脉狭窄20例．中国组织工程研究与临床康复，2010，14:1707-1710．