乳腺大汗腺癌的影像学表现

王丽君汪登斌 费晓春

1.上海交通大学医学院附属新华医院放射科，上海 200092；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科，上海 200127

2003版世界卫生组织(World Health Organization,WHO) 乳腺肿瘤组织学分类中，将乳腺大汗腺癌定义为一种90%以上肿瘤细胞显示大汗腺细胞形态特点和免疫表型的乳腺浸润癌[1]。乳腺大汗腺癌占乳腺恶性肿瘤的0.3%～4.0%[2]。2012版WHO乳腺肿瘤组织学分类将这类癌重新定义为具有大汗腺细胞学特征的任何类型的浸润性癌，并将其改为“伴大汗腺分化的癌”这一术语[3]。实际上，大汗腺分化不仅可见于非特殊类型的浸润性癌，还可见于一些浸润癌的特殊类型（小叶癌、小管癌、微乳头状癌及髓样癌等），甚至可见于导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）[4]。

乳腺大汗腺癌通常不表达雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR），但常表达雄激素受体（androgen receptor，AR）。因此，大汗腺癌的分子分型通常为三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）或HER-2过表达型乳腺癌（HER-2-overexpressing type breast cancer）[5-6]。TNBC常进展较快，恶性度高，预后不良[7]。Tanaka等[5]及Takeuchi等[8]研究表明，乳腺大汗腺癌与其他类型的浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的预后相似。然而，Tsutsumi等[6]认为，大汗腺型TNBC（apocrine-type TNBC）预后与非大汗腺型TNBC（non-apocrine-type TNBC）不同，应加以区分。Dellapasqua等[9]研究表明单纯大汗腺癌（ER阴性、PR阴性、AR阳性）预后较IDC差；乳腺大汗腺癌（ER或PR阳性、AR阴性）预后与IDC相似。另外，针对AR的靶向治疗也可应用于乳腺大汗腺癌的治疗[9]。

目前，国内外关于乳腺大汗腺癌的影像学表现的报道较少，仅见于个别病例报道[10-13]。本研究主要目的是分析乳腺大汗腺癌的MRI及X线表现，探讨乳腺大汗腺癌的特征性影像学表现。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2009年9月—2013年5月于本院经病理证实的乳腺大汗腺癌共19例，均为女性，平均年龄为66.8岁(51～87岁)。16例患者为绝经后期、3例为绝经前期。所有患者均为单侧发病。15例以扪及乳腺肿块就诊、1例以扪及腋窝肿块就诊、3例以体检发现乳腺病灶就诊。19例患者中，1例有乳腺癌家族史，1例有对侧乳腺癌手术史。

1.2 检查方法

10例患者的MRI检查采用Aurora 公司1.5T乳腺专用磁共振（dedicated breast magnetic resonance imaging，DBMRI）及乳腺专用线圈扫描。患者取俯卧位，双乳自然下垂至线圈内，扫描范围包括双侧乳腺区及双侧腋窝区。层厚1.1 mm或0.72 mm，采用SPIRAL RODEO模式扫描。先获取平扫图像，注射钆喷酸葡胺（gadolinium diethylenetriaminepentaacid，Gd-DTPA）（Magnevist, Germany）后90 s进行第1期增强扫描，第2～4期增强扫描时间间隔均为180 s，单期扫描层数为160层或250层。3例患者采用GE公司 1.5T Signal HD EXCITE磁共振和乳腺专用相控阵表面线圈，扫描序列包括：①双乳矢状位T2WI；②乳腺评估容积成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）动态增强扫描：采用频率选择脂肪抑制技术，先获取平扫图像，注入Gd-DTPA后连续无间隔采集6个时相，每个时相扫描时间为64 s，层数104层，层厚1.2 mm。③横断面弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI），扩散敏感系数b值取1000 s/mm2。13例患者乳腺X线摄影采用GE公司Senographe 2000D全野数字化乳腺机，常规头尾位（craniocaudal，CC）、内外斜位摄片（mediolateral oblique，MLO）。

1.3 图像处理

10例乳腺MRI图像后处理在Aurora后处理工作站完成，自动获取减影图像、伪彩图像（红色代表流出型，粉色代表平台型，黄色代表上升型），并绘制时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）。3例乳腺MRI图像后处理在GE后处理工作站上完成，绘制病灶的TIC，测量病灶表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）。

2 结果

2.1 组织病理学结果

19例乳腺大汗腺癌的组织病理学结果见表1。巨检测量病灶的中位大小为1.5 cm（0.6～6 cm）。病灶发生于外上象限者9例、外下象限者3例、内上象限者3例、内下象限者2例，另外2例为多发病例。病理类型为浸润性大汗腺癌17例、原位大汗腺癌伴多灶浸润1例、DCIS伴大汗腺癌分化及微浸润1例。分子分型多为TNBC（89.5%），HER-2过表达型占10.5%。

表1 19例乳腺大汗腺癌的组织病理学结果

2.2 乳腺X线表现

乳腺X线表现，13例中肿块8例（图1A）、结构扭曲4例（图2A）、未见明显异常 1例。8例肿块中，边缘模糊7例、边缘毛刺者1例。13例中，有4例伴有微小钙化。在X线上，乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）分类为1类1例、4类11例、5类1例。

2.3 乳腺MRI表现

13例乳腺大汗腺癌的MRI表现见表2。在M R I上，乳腺大汗腺癌多表现为肿块样强化（76.9%），边缘毛刺者6例（图1B），边缘不规则者4例；3例表现为非肿块样强化，分别为区域性强化1例（图2）、多区域性强化1例、弥漫性强化1例。13例中，3例为多灶性病例，2例为多中心性病例（图3）。病灶的TIC类型多为流出型（92.3%）。3例行DWI及T2扫描。3例病灶在DWI均表现为高信号，其ADC值分别为0.95×10-3mm2/s、0.94×10-3mm2/s和0.87×10-3mm2/s。3例中，T2WI显示2例胸肌前水肿阳性。在MRI上，BI-RADS分类为4C类2例、5类11例。

图1 左乳浸润性大汗腺癌影像及病理 A：乳腺X线示左乳内侧高密度肿块，肿块部分边缘见毛刺，肿块内见细小点状钙化；B：T1增强图像示左乳内上象限不规则肿块，边缘见毛刺，内部明显不均匀强化；C：镜下示肿瘤细胞异型增生，浸润性生长，细胞胞质嗜酸性（HE，×100）

图2 右乳浸润性大汗腺癌影像及病理 A：乳腺X线(CC位)示右乳外侧腺体密度增高，结构扭曲；B：矢状位T2WI示右乳内低信号病灶（箭头），可见胸肌前水肿（箭头）；C：DWI示肿块呈高信号，ADC值为0.95×10-3 mm2/s；D：T1增强图像示右乳外上区域性强化病灶，内部强化不均

图3 右乳浸润性大汗腺癌影像表现 A：T1增强图像示右乳内多发不规则肿块，内部强化均匀，右乳皮肤弥漫水肿增厚；B：最大密度投影（MIP）示右乳内多中心病灶，右乳血管较对侧增多、增粗，周围血管征阳性

表2 13例乳腺大汗腺癌的MRI表现

3 讨论

乳腺大汗腺癌的发病平均年龄为52～63.4岁，年龄范围为21～92岁[5-6,8-9,14-15]，较乳腺癌发病年龄高[5-6,8]。本组乳腺大汗腺癌的平均年龄66.8岁，多为绝经后期女性，略高于文献报道。Takeuchi等[8]研究发现，9.1%的大汗腺癌存在多中心病灶。本研究中，10.5%的乳腺大汗腺癌病例存在多中心性病灶，与文献相仿。Dellapasqua等[9]研究发现，大汗腺癌患者对侧乳腺癌发病风险较非特殊类型IDC对侧乳腺癌发病风险高。因此，乳腺大汗腺癌治疗后应密切随访。

本研究发现，乳腺大汗腺癌在乳腺X线上多表现为边缘模糊的肿块，其次为结构扭曲，部分病例伴微小钙化。部分乳腺大汗腺癌在X线上无异常发现[12-13]，本组有1例如此。13例中，共12例BIRADS分类在4类以上，X线易诊断为恶性肿瘤。然而，边缘模糊、结构扭曲及微小钙化并非乳腺大汗腺癌的特征性征象，定性诊断仍需病理活检。

乳腺大汗腺癌在MRI上可表现为边界清楚、明显强化的肿块，TIC为流出型[12]。也可表现为斑片状强化，TIC为平台型[13]。本研究发现，乳腺大汗腺癌多表现为肿块样强化，边缘多为毛刺状及不规则，与其他类型TNBC不同。TNBC在MRI上多表现为圆形或椭圆形肿块，边缘光滑，内部强化以环形强化多见[16]。乳腺大汗腺癌的TIC以流出型为主，与TNBC的TIC类型相似[16]。TNBC的ADC值平均为1.034×10-3mm2/s，较非TNBC高[16]。本研究中，3例行DWI扫描的结果显示，乳腺大汗腺癌的ADC值较低，与非TNBC相仿。然而，由于本组病例数较少，需进一步大样本的研究来证实。3例中，2例胸肌前水肿阳性。胸肌前水肿为恶性征象，与淋巴管内癌栓相关[17]。但这2例病理均未见淋巴管内癌栓，可能与病理取材有关。13例行MRI检查患者中，BI-RADC分类均在4C以上，易诊断为恶性肿瘤。但毛刺状边缘、流出型曲线、ADC值较低、胸肌前水肿等恶性征象并非乳腺大汗腺癌所特有，常见于非特殊类型浸润性癌。因此，定性诊断仍需病理活检。

综上所述，乳腺大汗腺癌多见于老年女性，多为TNBC。在乳腺X线上多表现为边缘模糊的肿块，部分病例伴微小钙化。在MRI上多表现为边缘毛刺的肿块，TIC多为流出型。乳腺大汗腺癌在影像学上多表现为恶性肿瘤征象，无特征性表现，但其多中心性病灶比例和对侧乳腺癌发病风险较高，手术前应行MRI检查评估，术后应密切随访。

[1]TAVASSOLI F A, DEVILEE P.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs [M].Lyon:IARC Press, 2003.

[2]WEIGELT B, HORLINGS H M, KREIKE B, et al.Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types [J].J Pathol,2008, 216(2): 141-150.

[3]LAKHANI S R, ELLIS I O, SCHNITT S J, et a1.WHO classification of tumours of the breast.World Health Organization classification of tumours [M].4th ed.Lyon:IARC Press, 2012.

[4]刘标, 周晓军.解读2012年WHO乳腺肿瘤分类[J].临床与实验病理学杂志, 2012, 28(11): 1185-1187.

[5]TANAKA K, IMOTO S, WADA N, et al.Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients [J].Breast J, 2008, 14(2):164-168.

[6]TSUTSUMI Y.Apocrine carcinoma as triple-negative breast cancer: novel definition of apocrine-type carcinoma as estrogen/progesterone receptor-negative and androgen receptor-positive invasive ductal carcinoma [J].Jpn J Clin Oncol, 2012, 42(5): 375-386.

[7]MINÁR L, HVIZDOVÁ M, WEINBERGER V, et al.Triple negative breast cancer-prognostically highly unfavourable group cancer of breast [J].Ceska Gynekol,2012, 77(2): 132-138.

[8]TAKEUCHIH,TSUJIK,UEOH,etal.Clinicopathological feature and long-term prognosis of apocrine carcinoma of the breast in Japanese women [J].Breast Cancer Res Treat, 2004, 88(1): 49-54.

[9]DELLAPASQUA S, MAISONNEUVE S, VIALE G, et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome of apocrine breast cancer [J].Clin Breast Cancer, 2013,13(2): 95-102.

[10]UNAL E,FIRAT A,GUNES P,etal.Apocrine carcinoma of the breast: clinical, radiologic, and pathologic correlation [J].Breast J, 2007, 13(6): 617-618.

[11]张艳华, 李洁冰, 王雷.乳腺大汗腺癌超声表现1例 [J].中华超声影像学杂志, 2005, 14(11): 846.

[12]YAMAZAKI M, NAGATA Y, MONJIS, et al.Apocrine carcinoma of the breast [J].J Uoeh, 2011, 33(4):293-301.

[13]胡祖健, 徐海滨, 何俊玲, 等.乳腺大汗腺癌临床病理及预后分析 [J].实用肿瘤杂志, 2011, 5(6): 520-522.

[14]KASASHIMA S, KAWASHIMA A, OZAKI S, et al.Expression of 5α-reductase in apocrine carcinoma of the breast and its correlation with clinicopathological aggressiveness [J].Histopathology, 2012, 60(6): E51-E57.

[15]ALVARENGA C A, PARAVIDINO P I, ALVARENGA M, et al.Reappraisal of immunohistochemical profiling of special histological types of breast carcinomas: a study of 121 cases of eight different subtypes [J].J Clin Pathol, 2012, 65(12): 1066-1071.

[16]YOUK JH, SON E J, CHUNG J, et al.Triplenegative invasive breast cancer on dynamic contrastenhanced and diffusion-weighted MR imaging: comparis on with other breast cancer subtypes [J].Eur Radiol, 2012,22(8): 1724-1734.

[17]UEMATSUT, KASAMI M, WATANABE J.Is evaluation of the presence of prepectoral edema on T2-weighted with fat-suppression 3 T breast MRI a simple and readily available noninvasive technique for estimation of prognosis in patients with breast cancer? [J].Breast Cancer, 2013[Epub ahead of print].