浆细胞性乳腺炎的MRI表现及手术对照研究

赵秋枫 李琼 王永灵 姚晔 王嵩

上海中医药大学附属龙华医院放射科，上海 200032

浆细胞性乳腺炎的MRI表现及手术对照研究

赵秋枫 李琼 王永灵 姚晔 王嵩

上海中医药大学附属龙华医院放射科，上海 200032

目的 探讨浆细胞性乳腺炎的MRI表现及其在临床诊疗中的应用价值。方法 经手术病理证实的浆细胞性乳腺炎患者32例，术前均行双乳MRI平扫及增强检查，对照手术所见分析其MRI表现。结果32例浆细胞性乳腺炎患者，均为女性，年龄23～42岁，平均（32±5）岁。其中30例累及单侧乳腺、2例累及双侧乳腺，共34个患乳。MRI显示7个（20.6%）患乳内病灶局限于乳晕周围及后方、4个（11.8%）累及单个象限及乳晕区、23个（67.6%）累及多个象限及乳晕区，并有21个（61.8%）累及乳后间隙。3个（8.8%）患乳病灶呈非肿块样，31个（91.2%）呈肿块样病灶。1个（2.9%）呈单发均匀强化结节, 5个（14.7%）呈单发不均匀强化结节, 23个（67.6%）呈多发不均匀强化结节, 2个（5.9%）呈多发不均匀强化结节伴均匀强化结节，并见16个（47.1%）多发不均匀强化结节间相通。15个（44.1%）患乳乳晕皮肤增厚伴乳头凹陷,13个（38.2%）伴邻近皮肤增厚，8个（23.5%）伴皮下脓肿形成，均与手术所见一致。术中见12个（35.3%）患乳局部皮肤瘘管形成，MRI仅显示9个（26.5%）；术中见6个（17.6%）患乳脓肿间瘘管形成，MRI仅显示3个（8.8%）；术中见9个（26.5%）患乳脓肿与乳头孔间有管道相通，MRI仅显示7个（20.6%）；术中见25个（73.5%）患乳乳导管扩张，MRI仅显示19个（55.9%）。结论 浆细胞性乳腺炎的MRI表现具有一定特征性，并与手术所见具有较高的一致性。MRI能清晰显示病变的位置、累及范围及深度、皮下及病灶间的瘘管，并显示病灶与乳头相通的管道，对指导临床手术方案的制订有重要作用。

浆细胞性乳腺炎；磁共振成像；诊断

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一种非细菌性感染的以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺良性疾病[1-2]，发病率占乳房良性疾病的4%～5%[3]。其临床表现复杂多变，误诊率较高，常误诊为乳腺癌而使患者遭受不必要的扩大手术。如何早期、全面显示病变，指导临床选用确切有效、损伤范围小的治疗方法，已成为广大患者的迫切需求。本研究通过对照手术所见，分析PCM的MRI特征及其在临床诊疗中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集经手术病理证实为PCM的患者32例，均为女性，年龄23～42岁，平均（32±5）岁。其中30例累及单侧乳腺（右乳11例、左乳19例），2例累及双侧乳腺，共34个患乳。病程1个月～2年，平均5个月。其中18例首次发病、10例患者曾行同侧乳腺PCM手术治疗、3例患者曾行对侧乳腺PCM手术治疗、1例患者曾行双侧乳腺PCM手术治疗。所有患者均为非哺乳、非妊娠期发病。临床表现为局部肿胀、疼痛、触及肿块或结节、乳头凹陷、皮肤瘘管、腋窝淋巴结肿大等。

1.2 仪器和参数

所有患者术前均行双乳MRI检查。使用德国SIEMENS公司AVANTO1.5T MRI扫描仪，乳腺专用线圈。患者取俯卧位，腹部垫高，使乳房自然下垂。扫描范围从乳房下界起始，向上至腋窝，包括双侧乳房。平扫采用横断位T1WI、脂肪抑制T2WI及磁共振扩散加权成像（diffusionweighted imaging，DWI），扫描参数为三维快速小角度激发成像(three-dimensional fast low angle shot imaging, 3D-FLASH)序列：TR/TE= 12/4 ms，层厚1.5 mm，矩阵384×384；短时间反转恢复（short time inversion recovery，STIR）T2WI序列：TR/TE/TI=7200/85/150 ms，层厚3 mm，矩阵384×384；自旋回波平面回波（spin-echo echo-planar imaging，SE-EPI）DWI序列：TR/TE=6000/78 ms，b=50、400、800 s/mm2，层厚4 mm，矩阵128×128。动态增强使用三维容积式内插值法屏气检查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3DVIBE)序列：TR/TE=12/4 ms，层厚1.5 mm，矩阵384×384。经肘静脉注射钆喷酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA）0.1 mmol/kg体重，注射速率3 mL/s，注射完毕即行扫描，连续扫描5次。

1.3 图像分析及后处理

MRI图像由2名不知手术及病理结果的高年资医师阅片，如意见存在差异，经过协商进行统一。分析评价病灶的部位、累及范围，是否累及乳后间隙，病灶信号特点、形态、边缘、分布、强化方式，瘘管形成，皮肤改变，乳头凹陷，乳腺周围静脉，腋窝淋巴结，乳导管扩张。按病灶形态，将其分为肿块样病灶和非肿块样病灶。肿块样病灶按病灶强化方式不同，分为均匀强化结节和不均匀强化结节。

动态增强图像传入MMWP后处理工作站，使用MeanCurve软件产生动态增强曲线。感兴趣区选择肿块样病灶的实质部分，面积≥5个体素。参照Kuhl 等[4]标准：Ⅰ型曲线为动态观察时间内信号强度持续增加；Ⅱ型曲线为早期时相出现信号上升，后形成中晚期平台；Ⅲ型曲线为早期信号明显增加，达峰后出现明显信号下降。

2 结果

2.1 手术及病理

34个患乳均行手术治疗，其中5个行象限切除术、24个行切开扩创+象限切除术、5个行切开扩创+象限切除+乳头矫形术。术中见炎症样病灶3个、单发肿块1个、单发脓肿5个、多发脓肿23个、多发脓肿伴肿块2个。肿块质韧，部分周围腺体切面见淡黄色脂质分泌物。5个单发脓肿的患乳中，4个位于原手术瘢痕下、1个位于乳晕后方；23个多发脓肿及2个多发脓肿伴肿块的患乳中，脓肿位于乳腺浅深层，8个见皮下脓肿，脓腔内见稀薄或浓稠色黄脓液及灰褐色坏死物，部分脓腔内见黄色油脂及脂质样颗粒。16个患乳中部分脓肿间相互沟通，6个见脓肿间瘘管形成，12个见皮肤瘘管形成，9个见有与乳头孔间相通的管道。脓肿周围乳腺组织质硬，可见有小变性灶。25个患乳见乳腺导管扩张，内见白色脂样分泌物聚集。病理示：乳腺导管扩张，周围有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，部分可见巨细胞反应，肉芽肿形成。

2.2 MRI所见

2.2.1 病灶的分布及形态学表现34个患乳中，MRI显示7个（20.6%）病灶局限于乳晕周围及后方，4个（11.8%）累及单个象限及乳晕区，23个（67.6%）累及多个象限及乳晕区，并有21个（61.8%）累及乳后间隙。 MRI显示3个（8.8%）患乳的病灶为非肿块样病灶呈斑片样，1个（2.9%）位于乳晕周围、2个（5.9%）沿乳导管呈段样分布。31个（91.2%）患乳的病灶呈肿块样病灶，其中1个（2.9%）呈单发均匀强化结节、5个（14.7%）呈单发不均匀强化结节、23个（67.6%）呈多发不均匀强化结节、2个（5.9%）呈多发不均匀强化结节伴均匀强化结节。6个（17.6%）患乳内多发不均匀强化结节排列呈蜂窝状，16个（47.1%）患乳内多发不均匀强化结节间相通（图1），并见3个（23.5%）患乳内不均匀强化结节间瘘管形成。

2.2.2 病灶的MRI信号特点3个患乳的非肿块样病灶呈斑点状、斑片状，T1WI呈等低信号，脂肪抑制T2WI呈高信号，DWI呈稍高信号，病灶边界不清(图2)。31个患乳为肿块样病灶，T1WI呈均匀或不均匀等、低信号，周围可见“假毛刺”；脂肪抑制T2WI呈均匀或不均匀稍高信号，边界不清，周围可见斑片状、条索状高信号；DWI呈高信号，不均匀强化结节的中心呈不同程度高信号（图1）。其中1个不均匀强化结节内见液液平，T1WI呈上部高信号、下部低信号；脂肪抑制T2WI呈上部低信号，下部高信号（图3）。2个不均匀强化结节内见小类圆形脂肪样信号影，T1WI呈高信号，脂肪抑制T2WI呈低信号。

2.2.3 增强后表现及动态增强曲线类型3个患乳的非肿块样病灶，增强扫描病灶呈斑片、斑点、条索状强化。31个呈肿块样病灶的患乳中，共有6个均匀强化结节和158个非均匀强化结节。158个非均匀强化结节中，97个内见条状分隔，壁薄、内缘光整，增强后呈不均匀边缘及分隔强化（图1）；61个呈均匀或不均匀厚壁，增强后呈不均匀边缘强化；病灶周围乳腺小梁增厚，见条索样、斑点样强化；瘘管呈边缘强化的轨道样，7个患乳中病灶边缘见管状强化灶与乳头相连（图1）。动态增强曲线：6个均匀强化结节中，3个呈Ⅰ型、2个呈Ⅱ型、1个呈Ⅲ型；74个可测及的不均匀强化结节的边缘强化区中，32个呈Ⅰ型、38个呈Ⅱ型、4个呈Ⅲ型。

图3 双侧浆细胞性乳腺炎MRI表现双侧乳导管扩张，右乳外下象限脓肿内见液平，左乳头凹陷，左乳多发脓肿伴乳晕皮下脓肿。A：横断面T1WI，双乳导管扩张，呈高信号，树根样（箭头所示）。右乳外下象限脓肿内见液平，上部呈高信号，下部呈低信号（长箭头所示）。左乳晕皮肤增厚，皮下脓肿呈低信号（★所示）。B：横断面脂肪抑制T2WI，双乳导管扩张，呈低信号（箭头所示），右乳外下象限脓肿内见液平，上部呈低信号，下部呈高信号（长箭头所示）。左乳晕皮肤增厚，皮下脓肿呈高信号（★所示），左乳内下象限脓肿呈不均匀高信号，边界不清。C：横断面增强扫描剪影图，右乳外下象限脓肿呈边缘强化，壁薄，内见分隔（长箭头所示）。左乳晕皮下脓肿及左乳内下象限多发脓肿，呈边缘强化，壁厚

2.2.4 其他伴随征象15个（44.1%）患乳乳晕皮肤增厚伴乳头凹陷（图3），13个（38.2%）伴邻近皮肤增厚，8个（23.5%）伴皮下脓肿形成（图3），9个（26.5%）见局部皮肤瘘管。19个（55.9%）见乳导管扩张（图3），呈T1WI高信号，脂肪抑制T2WI低信号；并见8个（23.5%）患乳内扩张的乳导管边缘强化，病灶沿乳导管分布，其中1个（2.9%）乳导管扩张呈串珠状（图2）。29个（85.3%）患乳见皮肤浅表血管迂曲、扩张。16个（47.1%）见同侧腋窝淋巴结肿大。

2.3 MRI所见与手术对照

MRI显示的病灶范围及乳后间隙累及、病灶形态类型、脓肿间沟通、乳晕皮肤增厚及乳头凹陷、病灶邻近皮肤增厚及皮下脓肿形成与手术所见一致。而在局部皮肤瘘管形成、脓肿间瘘管形成、脓肿与乳头孔间相通的管道及乳导管扩张的显示中，MRI均有遗漏。以手术所见为标准，MRI显示率分别为75%（9/12）、50%（3/6）、78%（7/9）及76%（19/25）。

3 讨论

PCM的病因机制不明，可能与乳房外伤、哺乳障碍、内分泌失调和乳腺退行性病变及细菌感染、自身免疫性因素等有关[3]。林毅等[5]将PCM分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期。唐汉钧等认为，周期性激素分泌失常是本病发生的重要因素，导管排泄不畅是本病由溢液期发展到肿块期的重要因素；导管内类脂质分泌物及其分解产物的积聚和溢出引起的导管扩张、管壁及导管周围组织的化学性炎症是局部症状发生的主要原因[6]。

PCM的诊断主要依靠临床表现和辅助检查，确诊依靠病理检查。该病病理改变过程为：初始时乳头和乳晕下导管上皮不规则增生，分泌功能失常，使乳头下输乳管内有大量含脂质的分泌物积聚而引起导管扩张，此期没有明显的炎症反应，临床上可无症状或出现乳头溢液；后期导管内容物分解，其产物的化学刺激引起导管壁炎症浸润及纤维增生，进而刺激性物质穿破导管溢到管周和乳腺间质，发生炎症反应，以大量浆细胞浸润为特征。PCM是乳腺导管扩张症发展的后期阶段或伴随于乳腺导管扩张症，但不是乳腺导管扩张症的必然过程。

MRI检查具有无辐射损伤、软组织分辨率高、多方位成像及功能成像的优势，在乳腺疾病检查中有较广泛应用，但对PCM的研究不多。本研究显示，MRI对PCM的显示与手术所见有较高的一致性，并可反映其病理改变过程。本组病例中病变均分布于乳晕区，可累及邻近单个或多个象限。15个（44.1%）患乳见乳晕皮肤增厚伴乳头凹陷，19个（55.9%）见乳导管扩张，且1个患乳内局部导管扩张呈串珠状， T1WI呈高信号、脂肪抑制T2WI呈低信号。术中见扩张导管内白色脂样分泌物聚集，提示T1WI高信号为导管内的脂样物质所致，与以往研究一致[7]。本组发现8个（23.5%）患乳扩张的乳导管边缘强化、病灶沿乳导管分布，与病理中导管扩张、导管周围炎症反应相对应。同时，MRI所见病灶为非肿块样炎性病灶、炎性肿块、脓肿及皮肤瘘管形成，与病理上病变的不同病程及临床中不同病期相对应。本组中MRI显示炎性病灶3个，分别位于乳晕周围及沿导管呈段性分布的斑点、斑片影，边缘模糊，增强后呈斑点状、片状强化；6个炎性肿块T1WI呈等、低信号，脂肪抑制T2WI呈稍高信号，边界不清，周围可见斑片状、条索状高信号，可见“假毛刺”，增强后呈均匀强化；158个脓肿中，97个壁薄，内缘光整，内部见分隔，增强后边缘及分隔强化；61个脓肿呈均匀或不均匀厚壁；1个脓肿内见液平，2个脓肿内见小类圆形脂质样信号影；脓肿周围乳腺小梁增厚，脓肿间部分相通，可见脓肿间及皮下瘘管形成、脓肿与乳头间瘘管形成，呈边缘强化的轨道状。对瘘管的显示，与手术所见相比，MRI有遗漏，考虑与部分瘘管细小、走行迂曲或管腔内内容物较少有关。

动态增强MRI可增加乳腺疾病诊断的特异性。动态增强曲线Ⅰ型提示良性病变，Ⅲ型多为恶性病变，Ⅱ型良恶性病变均可出现[4]。本组病例中，3个炎性肿块呈Ⅰ型，2个呈Ⅱ型，1个呈Ⅲ型。74个可测及的脓肿边缘强化区中，32个呈Ⅰ型、38个呈Ⅱ型、4个呈Ⅲ型；病灶以Ⅰ型和Ⅱ型曲线为主。DWI是MRI的特殊序列，在体观察组织水分子的布朗运动，可在组织病理学、细胞学等分子水平提供病变微观领域的诊断信息。脓肿因其内脓液的黏稠性，水分子弥散受限，使DWI上呈高信号，表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）减低[8]。最新研究认为，利用与正常乳腺腺体组织标准化的ADC值可提供较常规及动态增强扫描外的更多信息，有助于乳腺病变的定性诊断[9]。本组病例中，3个患乳的非肿块样炎性病灶DWI呈稍高信号，31个患乳的肿块样病灶DWI呈高信号，其内的158个脓肿DWI呈不同程度高信号，推测与炎症反应的不同时期、脓肿内容物成分的不同相关。本研究未行ADC值测定，后续研究中将进一步补充。

临床上对PCM的治疗，多数学者认为宜首选中医中药治疗。根据不同病期，可采用切开法、扩创术、挂线法、拖线法[6]，治疗效果好。其治疗方法的选择与病变的范围、部位、数目、有无瘘管形成及其走行、范围、是否与乳头相通等密切相关。需注意的是，遗漏处理与乳头相通的瘘管，极易导致病变复发。本研究显示，MRI可全面显示乳腺病灶的部位、范围、浸润深度及与周围组织结构和邻近乳导管的解剖关系，并发现皮肤或病灶间的瘘管形成，显示与乳头相通的瘘管，对辅助临床分型、分期，指导手术方案制订，减少复发等具有较高的临床应用价值，并可用于治疗后的随访观察。

本研究的不足之处在于：①本组病例均为手术治疗病例，多为病程进展的中后期患者，未包括溢液期患者；②本组病例均为PCM患者，未包含其他相关疾病，如乳腺癌、乳腺结核、肉芽肿性乳腺炎等。对不同病期PCM的MRI表现及鉴别诊断的全面评价，有赖于以后更大规模的临床研究。

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ObjectiveTo evaluate MRI features of plasma cell mastitis(PCM) and the application values in clinical diagnosis and treatment.MethodsThirty-two patients with pathologically proved PCM had taken plain and enhanced bilateral breast MRI scanning before operation.The MRI appearance was analyzed，comparing with operation findings.Results The patients aged from 23 to 42,32±5 in average.There were 30 cases with unilateral breast involvement, 2 cases with bilateral breasts involvement, and 34 suffering breasts in total.MRI showed that 7 breast lesions（20.6%） were restricted to the areola region, 4 lesions（11.8%） were located in single quadrant and the areola region, and 23 breasts（67.6%）were located in multiple quadrants and the areola region.Of the 34 breast lesions,21（61.8%）involved retro-mammary space.MRI showed that there were 3 with non-mass like lesions（8.8%）, 31 with mass like lesions（91.2%）, 1 with single homogeneously enhanced nodule（2.9%）,5 with single inhomogeneously enhanced nodule（14.7%）, 23 with multiple inhomogeneously enhanced nodules（67.6%）, and 2 with multiple homogeneously and inhomogeneously enhanced nodules（5.9%）).In 16 breast lesions（47.1%）,the inhomogeneously enhanced nodules were communicated with each other.15 lesions（44.1%）had areola skin thickening with nipple retraction, 13 lesions（38.2%）had thickening of the skin adjacent to lesion, and 8 lesions（23.5%）had subcutaneous abscess.All of these were consistent with operation findings.During operation, skin fistula was present in 12 lesions（35.3%）while the MRI demonstrated 9（26.5%）;fistula between abscesses in 6 lesions（17.6%）while MRI demonstrated 3（8.8%）; duct between abscess and nipple in 9 lesions（26.5%）while MRI demonstrated 7（20.6%）；and duct ectasia in 25 breasts(73.5%) while MRI demonstrated 19 (55.9%).Conclusion PCM representation on MRI is characteristic,and consistent with operation findings.MRI can clearly demonstrate the lesion’s location, including scope and depth, subcutaneous fistula and fistula between lesions, and the duct between lesion and nipple.It is of great importance in formulating the operation plan.

Plasma cell mastitis; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

MRI performance of plasma cell mastitis and comparison with operation findings

ZHAO Qiu-feng, LI Qiong, WANG Yong-lin, YAO Ye, WANG Song
(Department of Radiology, Longhua Hospital，Shanghai Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200032, China）
Corresponding author:WANG Song E-mail:songwangws@163.com

R737.9；R445.2

A

1008-617X（2013）02-0107-05

上海中医药大学附属龙华医院龙医团队基金（No：D20）；上海市自然科学基金（No：11ZR1437500）

王嵩E-mail：songwangws@163.com

2013-05-06

2013-05-21）