2型糖尿病患者骨密度与颈动脉钙化斑块的相关性探讨

王 靓 吴朝明 潘优津 郑 超

(温州医学院附属第二医院,浙江 温州 325000)

近年来研究发现伴随着钙代谢异常的骨质疏松症常伴有动脉血管钙化、骨质疏松症与心脑血管疾病和事件,包括死亡、中风和冠心病之间有着密切的联系[1-3]。目前此类研究多集中于非糖尿病人群,国内外关于糖尿病患者骨密度与动脉钙化关系的研究少见。本文旨在通过研究,为初步探讨2型糖尿病患者骨密度影响因素及其与颈动脉钙化斑块的关系提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月～2011年8月本院内分泌科2型糖尿病患者共297例。诊断与分型标准依据1999年WHO 标准,均为汉族,男171例,年龄50～70岁,平均(59.6±7.2)岁,女126例,年龄绝经后～70岁,平均(58.6±6.8)岁。所有患者均接受颈动脉超声及双能X 线骨密度仪检查。测定所有患者腰椎(L1-4)、左髋部的骨密度水平。根据1994年WHO 的标准,将骨密度的结果分为两组,骨量正常组：T 值≥-1.0SD;低骨量组：包括骨量减少：-2.5＜T 值＜-1.0SD 和骨质疏松：T 值≤-2.5SD。按颈动脉超声结果将患者分为正常组、钙化组。按照UAER 水平将患者糖尿病肾病分组,正常白蛋白尿组(UAER＜20μg/min),微量白蛋白尿组(UAER 20～200μg/min),临床蛋白尿组UAER＞200μg/min)。高血压按WHO/ISH 诊断标准：收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg,或有高血压史,目前服用降压药血压正常者为高血压。按2007年《中国成人血脂异常防治指南》[4]诊断标准,高三酰甘油血症为：TG ≥1.7mmol/L 或原先诊断为高三酰甘油血症服用贝特类药物者。高胆固醇血症为：LDL-C ≥3.37mmol/L 或原先诊断为高脂血症服用他汀类药物者。

1.2 方法

1.2.1 骨密度测定 采用美国GE Lunar 公司的PRODIGY 直接数字式双能X 线骨密度仪测定所有患者腰椎(L1-4)、左侧股骨颈、股骨全部的骨密度水平。

1.2.2 颈动脉超声检查 使用Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头频率5～10.0MHz。根据《血管超声检查指南》标准[5],以颈动脉IMT 局部增厚＞1.5mm,并根据斑块的组织回声特点,钙化斑块是大量的钙盐沉积后呈现较强回声可伴有声影的斑块。

1.2.3 生化指标检测 所有研究对象均空腹10小时后清晨抽空腹静脉血4mL,用日立7170 A 全自动生化分析仪测空腹血糖、血脂等生物化学指标。糖化血红蛋白(HbA1c)用高效液相色谱法。留过夜8小时尿2次,尿白蛋白检测采用免疫比浊法,计算2次UAER 平均水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS15.0 软件包进行统计学处理,计数资料以例数表示,采用χ2检验;计量资料以(±s)表示,两组间均数比较采用独立样本的t 检验。对骨密度的传统危险因素和代谢因素进行多因素Logistic 回归分析。

2 结果

2.1 一般资料及相关指标比较 男性患者低骨密度组年龄、病程、吸烟构成比显著高于骨量正常组(P＜0.05 或P＜0.01),BMI、腰围、收缩压、FPG、LDL-C 显著低于骨量正常组(P＜0.05 或P＜0.01)。而舒张压、HbA1c、TG、HDL -C、糖尿病肾病构成比两组间差异无统计学意义。

女性患者低骨量组年龄、绝经年限显著高于骨量正常组(P＜0.05 或P＜0.01),BMI、腰围、HDLC、脂肪肝构成比显著低于骨量正常组(P＜0.05 或P＜0.01),而病程、收缩压、舒张压、HbA1c、TG、LDLC、产次、糖尿病肾病构成比两组间差异无统计学意义。

2.2 低骨量组与骨量正常组钙化斑块的比较 如表1～2 所示,与骨量正常组相比较,2型糖尿病患者无论男性或女性低骨量组(包括骨量减少与骨质疏松)中有更多患者有颈动脉钙化斑块。差异有统计学意义。

表1 2型糖尿病男性低骨量组与骨量正常组间钙化斑块发生率比较

表2 2型糖尿病女性低骨量组与骨量正常组间钙化斑块发生率比较

2.3 Logistic 回归分析分别以腰椎、髋部骨密度为应变量,年龄、病程、BMI、腰围、血压、钙化斑、脂肪肝、吸烟、产次、高三酰甘油血症、高胆固醇血症、糖尿病肾病为自变量,对男性组女性组分别进行Logistic 回归分析(赋值说明详见表3)。

表3 骨密度影响因素的赋值说明

年龄(β=0.956,OR=2.60,OR 的95%CI 1.03～6.59,P＜0.05)、BMI(β=-0.306,OR=0.05,OR 的95%CI 0.01～0.16,P＜0.01)是2型糖尿病男性患者腰椎骨密度的影响因素,其中BMI 是保护因素。

年龄(β=1.142,OR=4.47,OR 的95%CI 1.08～9.03,P＜0.05)、BMI(β=-0.271,OR=20.31,OR的95%CI 0.20～0.22,P＜0.01)、钙化斑(β=1.42,OR=3.41,OR 的95%CI 1.32～10.49,P＜0.05)是2型糖尿病男性患者髋部骨密度的影响因素,其中BMI 是保护因素。

年龄(β=2.65,OR=14.19,OR 的95%CI 2.32～46.71,P＜0.01)、BMI(β=-1.89,OR=0.45,OR 的95%CI 0.34～0.67,P＜0.05)、钙化斑(β=1.43,OR=4.25,OR 的95%CI 0.96～17.09,P＜0.05)、绝经年限(β=2.483,OR=11.98,OR 的95%CI 2.67～53.76,P＜0.01)是2型糖尿病女性患者腰椎骨密度的影响因素,其中BMI 是保护因素。

年龄(β=3.496,OR 32.99,OR 的95%CI 5.10～143.54,P＜0.01)、BMI(β=-1.47,OR 4.17,OR 的95%CI 1.5～11.56,P＜0.01)、钙化斑(β=1.70,OR 3.16,OR 的95%CI 2.17～6.97,P＜0.05)、绝经年限(β=3.606,OR 36.81,OR 的95%CI 8.04～168.42,P＜0.01)是2型糖尿病女性患者髋部骨密度的影响因素,其中BMI 是保护因素。

3 讨论

以往人们认为骨质疏松与动脉钙化是两类相互独立的老年退行性变现象。近年来,研究显示随着骨密度降低,主动脉钙化积分增加,冠状动脉钙化程度加重,提示在骨质的吸收、钙的转移和动脉硬化之间存在一定的相关性[6-7]。2型糖尿病患者更易发生动脉钙化,心脑血管事件、周围血管疾病风险增加。2型糖尿病对骨密度的影响目前国内外研究结果尚不统一。目前关于2型糖尿病骨密度与动脉钙化关系研究较少。不同种族、性别人群研究结果并不—致。J.Jeffrey Carr 等[8]一项对美国1023 名2型糖尿病患者(其中85%为白人,15%为黑人)研究发现仅白种人男性与黑种人妇女在调整年龄等混杂因素后冠状动脉与颈动脉钙化斑和椎体骨密度关系仍呈显著负相关。张晓梅等[9]未发现2型糖尿病患者骨密度与颈动脉粥样硬化斑块间存在独立相关。本研究是国内关于2型糖尿病患者包括男性及绝经后女性在内不同部位骨密度与颈动脉钙化斑块关系的研究。

在本研究中颈动脉钙化斑是2型糖尿病绝经后女性患者髋部、腰椎骨密度的影响因素,颈动脉钙化斑是男性患者髋部骨密度的影响因素。这与J.Jeffrey Carr 等[8]研究结果有所不同,这种不同的研究结果需考虑种族、年龄、性别间差异对2型糖尿病患者骨密度与动脉钙化的关系的可能影响。此外,由于研究测量方法的不同,也会对研究的结果产生影响,在本研究对所有部位骨密度均采用DXA 测量,这种检测方法在测量松质骨(腰椎)骨密度时可能会受椎体大小及脊柱退行性变的影响,而在国外研究中腰椎骨密度采用QCT 测量体积BMD,髋部骨密度采用DXA 测量面积BMD,避免了骨重建的生物学影响,这可能会影响骨密度和动脉钙化之间的关系。因此还需更多的研究来探讨何种方法以及部位评估骨密度与动脉钙化关系为最佳选择。此外,动脉粥样硬化斑块包括脂质沉积的软斑块、部分钙盐沉积的混合斑块和大量钙盐沉积的钙化斑块。在作者研究中,仅以颈动脉钙化斑块为研究对象,排除了软斑及混合斑,得出两者存在相关性的结果提示在2型糖尿病患者中骨密度与动脉粥样硬化斑块间的联系有可能仅局限于钙化斑块的发展。

2型糖尿病患者拥有更多动脉粥样硬化风险,如血脂、血压、血糖等诸多因素聚集。这些因素是否会通过影响骨密度从而改变骨密度与动脉钙化间的关系呢?因此,作者还观察了腰围、血脂、血压、HbA1c、FPG、脂肪肝、糖尿病肾病等代谢因素与骨密度之间的关系。结果提示某些代谢因素如腰围、脂肪肝构成比、空腹血糖、TG、LDL-C 等在不同性别不同骨密度组间存在不同的统计学差异,但在多因素回归中这些代谢因素对骨密度并未显示出独立的影响。

此外Baldini 等[10]认为骨质疏松与冠心病或动脉钙化的关系可能仅是由于雌激素减少对两者影响所致。因此,本研究对象纳入男性患者,回归分析提示动脉钙化是2型糖尿病男性髋部骨密度独立影响因素,说明除雌激素外尚有其它机制如钙调激素系统、各种各样的基质蛋白等机制共同参与糖尿病骨质疏松与动脉钙化。

综上所述,初步得出2型糖尿病患者骨密度和颈动脉钙化斑块存在相关性的结论,有颈动脉钙化斑块的2型糖尿病患者可能更容易患骨质疏松,积极防治动脉钙化可能有助于预防和延缓骨质疏松的进程。由于本研究为非随机对照试验,而且样本量较小,颈动脉钙化是否直接由骨吸收及钙的迁徙性转移所致尚需进一步深入探讨。

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[10]Baldini V,Mastropasqua M,Francucc C M,et al.Cardiovascular disease and osteoporosis.J Endocrinol Invest,2005,28(10)：69