中国人群体重指数对腹膜后腹腔镜肾部分切除术的影响

赵峥，孟一森，范宇，李德润，张骞，谌诚，虞巍，王宇，周利群，李学松

随着社会经济发展和生活方式的改变，肥胖发生率呈逐年上升趋势，已成为影响健康的重要因素[1]。研究表明，肥胖人群肾细胞癌的发病率较高[2-3]。保留肾单位的肾部分切除术在肾脏肿瘤治疗中的安全性和有效性已得到临床证实，腹腔镜肾部分切除术作为一种微创手术方式，能够显著降低并发症发生率，缩短住院时间，而肿瘤控制率与开放手术无明显差别[4]。越来越多的肥胖患者考虑采取腹腔镜肾部分切除术，但肥胖者过多的脂肪减少了腹腔镜的操作空间，影响了手术视野，增加了手术难度。近期国外有研究对比了肥胖患者和非肥胖患者行腹腔镜肾部分切除术的差异[5-6]，但欧美国家的肥胖标准为体重指数(BMI)≥30kg/m2，与我国BMI≥28kg/m2的肥胖标准不同，且欧美国家的腹腔镜手术多选择经腹途径，而我国则多选择经后腹腔途径。为进一步评估腹膜后腹腔镜肾部分切除术在我国肥胖患者中的安全性和有效性，本研究回顾分析了2005年6月－2012年6月409例行腹膜后腹腔镜肾部分切除术患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 北京大学第一医院泌尿外科2005年6月－2012年6月行腹膜后腹腔镜肾部分切除术的患者共409例。其中男261例，女148例；年龄50.1±12.2(15～81)岁；左侧192例，右侧217例；BMI 25.1±3.6(15.6～37.1)kg/m2；肿瘤直径3.1±1.1(0.7～11.8)cm；阻断时间24.1±3.6(5～53)min；手术时间133.6±51.5(31～366)min；术中出血量156.1±593.1(10～6000)ml。术后病理显示肾透明细胞癌291例，血管平滑肌脂肪瘤45例，肾乳头状腺癌26例，肾嫌色细胞癌20例，多房囊性肾细胞癌15例，嗜酸细胞瘤6例，未分类细胞癌4例，其他2例。

根据中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组制定的标准，以BMI≥28kg/m2为界[7]，将患者分为肥胖组和非肥胖组，其中肥胖组87例，非肥胖组322例。

1.2 手术方法 所有患者均采取腹膜后腹腔镜操作。气管内插管全身麻醉，健侧卧位，腰部垫高。IUPU法或气囊法建立腹膜后腔。IUPU法：于腋中线髂嵴上约2cm处做一长约2cm切口，切开皮肤，持气腹针斜向患者背侧置入至腹膜后间隙。充气至压力为14mmHg，置入第1个10mm Trocar至腹膜后间隙。随后引入腹腔镜，以腹腔镜镜身直接做左右往复运动，行简单扩张。分别取肋缘下线与腋前线及腋后线的交点，于腹腔镜监视下行第2及第3个Trocar穿刺，进入已建立的腹膜后腔，引入操作器械。气囊法：于体表扪及腰大肌和第12肋，在两者夹角体表最薄弱处做一长2～3cm切口，切开皮肤及皮下组织，用长血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，示指伸入腹膜后间隙作钝性分离，将腹膜向腹侧推开。自制气囊放于腹膜后间隙，充气约900ml，维持1min后排气并拔除气囊。在示指引导下，于腋前线肋缘下、髂嵴上约2cm处分别作小切口，置入Trocar。经腋中线处Trocar置入腹腔镜，另两个Trocar置入操作器械。

于腹膜后腔充CO2至压力为14mmHg，清理腹膜外脂肪，用超声刀于近腰大肌侧纵行切开Gerota筋膜，沿肾实质表面采用钝锐结合的方法分离肾脂肪囊与肾包膜之间的疏松间隙，充分显露肿瘤和周围肾实质。沿腰大肌表面与肾背侧间寻找肾动脉，打开动脉鞘，直角钳充分游离暴露肾动脉，Bulldog血管夹阻断肾动脉或整个肾蒂并开始计时。距瘤体边缘0.5～1.0cm处用剪刀锐性切除肿瘤。采用Hem-o-lok减张连续缝合，在缝线尾处打结并留置一个Hem-o-lok，连续缝合第2针，出针收紧后紧靠肾脏表面于缝线上夹一个Hem-o-lok。如破坏集合系统，则用3-0可吸收线连续缝合集合系统1～2针，穿出肾实质后Hem-o-lok加压钳夹。移去Bulldog血管夹。阻断动脉和松开阻断之间的时间记为热缺血时间。降低气腹压力，观察肾脏创面有无活动性出血。将切除的肿瘤标本装入自制的标本袋中，扩大腋后线切口取出标本。经腋中线髂嵴上Trocar留置腹膜后引流管1根，退出器械。关闭各穿刺点。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对两组临床资料和围术期资料进行分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肥胖组患者与非肥胖组患者比较显示，肥胖组中男性患者(70例)明显多于女性患者(17例，P=0.000)，肥胖组手术时间(147.0±61.6min)长于非肥胖组(130.0±47.9min，P=0.018)，住院时间(14.2±8.1d)明显长于非肥胖组(11.7±5.3d，P=0.000)，住院费用(32 444.2±16 584.8元)明显高于非肥胖组(28 239.7±6485.7元，P=0.000)，而两组患者的年龄、热缺血时间、集合系统修复率、出血量、肿瘤的直径、位置、良恶性等差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

在409例患者中，30例术中发生并发症，18例术后发生并发症。术中并发症分别为术中大出血(2.4%)、肾动静脉损伤(1.0%)、下腔静脉损伤(0.7%)、输尿管损伤(0.2%)、肠道损伤(0.2%)、中转开放肾部分切除术(1.5%)和中转开放肾根治性切除术(1.2%)。术后并发症包括术后出血(1.7%)、假性动脉瘤(0.5%)、尿外渗(0.7%)、急性肾功能不全(0.2%)、肺部感染(0.7%)、下肢深静脉血栓形成(0.5%)。肥胖组的术中及术后并发症发生率分别为11.5%和6.9%，与非肥胖组(分别为6.2%和3.7%)比较差异无统计学意义(P=0.106，P=0.201，表2)。

表1 肥胖组和非肥胖组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data between obese and nonobese group

表2 肥胖组和非肥胖组患者并发症的类型及发生率[例(%)]Tab.2 Types and incidence of perioperative complications between obese and nonobese patients [case(%)]

3 讨 论

近年来随着生活水平的提高，饮食结构和生活方式的改变，我国肥胖的发病率呈快速上升趋势，已严重影响群众的生命健康和生活质量。肥胖不仅是心脑血管疾病、高血压、糖尿病等慢性疾病的独立危险因素，还可增加结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤的发病率[8]。研究显示，BMI增高可显著增加男性患肾细胞癌的风险[2-3]。此外，肥胖还可能通过高血糖、高血脂、胰岛素/IGF信号转导以及可能的环境化合物干扰等多种途径增加恶性肿瘤的发生率，促进肿瘤的发生发展。

由于大量脂肪堆积，肥胖患者手术操作空间减小，手术野暴露受到影响，手术操作的难度和风险增加。同时由于肥胖是糖尿病、心血管疾病等基础疾病的高危因素，理论上肥胖患者术中及术后的并发症较多。早期相关研究也认为肥胖患者行腹腔镜手术比一般人群有更多的围术期并发症[9-10]，而近年来的研究结果有所不同。Colombo等[5]认为肥胖和非肥胖患者行腹腔镜肾部分切除术的手术时间、失血量、输血率、肾动脉阻断时间、中转开放率、术中出血量、术中及术后并发症等差异无统计学意义。Anast等[10]研究发现肥胖患者腹腔镜肾部分切除术的手术时间、术中出血量、输血率都高于非肥胖患者，但平均住院日、中转开放手术、并发症发生率没有明显差异。Gong等[6]的研究显示，接受腹腔镜肾部分切除术的肥胖患者术中出血量、手术时间、住院时间、中转开放率及术中术后并发症与非肥胖患者相比均无明显差异，但随着BMI的增加，并发症发生率有增加的趋势。Romero等[11]认为肥胖患者与非肥胖患者腹腔镜肾部分切除术的手术时间、肾动脉阻断时间、中转开放率、术中和术后并发症、住院时间等比较差异无统计学意义，但肥胖患者的失血量更高。

本研究中，肥胖组患者行腹膜后腹腔镜肾部分切除术的手术时间长于非肥胖组患者，平均住院时间和住院费用也明显增多。虽然肥胖组术中和术后并发症的发生率有所增高，但与非肥胖组比较差异无统计学意义。肥胖组与非肥胖组患者中转开放手术的比例差异也无统计学意义(4.6% vs 2.2%，P=0.215)。我们认为肥胖患者施行腹膜后腹腔镜肾部分切除术的难度有所增加，因而手术时间要明显长于非肥胖患者，但有经验的泌尿外科医生能够克服患者肥胖带来的不利因素，减少手术并发症的发生，故肥胖组术中及术后并发症发生率与非肥胖组相当。此外，肥胖可能是影响术后康复的一个重要因素，肥胖患者术后康复较慢，平均住院日和住院费用明显增加。

对于肥胖患者行腹膜后腹腔镜肾部分切除术，我们的经验如下：①建立足够大的腹膜后空间。对于肥胖患者，气囊扩张法相对安全，且扩张空间较大，视野清晰；肥胖患者腹膜外脂肪较多，在清理腹膜外脂肪时，可尽量向下游离至髂窝，打开髂窝后可将腹膜外脂肪暂存于髂窝，以免过多的脂肪影响手术视野。②维持腹膜的完整性，尤其在游离腹侧时要注意辨别腹膜反折的位置。如果不慎将腹膜切破，CO2气体进入腹腔，会将腹腔脏器推向腹膜后，导致腹膜后空间变小，大大增加手术难度。如果腹膜破口较小，可用吸引器吸出腹腔内气体，然后使用Hem-o-lok或钛夹钳夹，亦可连续缝合。腹膜破口较大缝合困难时，可增加辅助Trocar，使用扇形拉钩将腹膜挡开，维持腹膜后间隙，方便暴露视野和手术游离[12]。③术前根据影像学结果，确定肾动脉的走行及分支特征；术中沿腰背筋膜分离肾动脉，靠近动脉根部阻断，减少术中出血。尽可能游离肾脏与肾周脂肪囊间隙，保证视野宽阔，以便于肿瘤切除及肾脏重建。

综上所述，肥胖患者的腹膜后腹腔镜肾部分切除术是安全可行的，与非肥胖患者相比，围术期并发症无显著差异，但肥胖患者的手术时间更长，提示随着BMI的增加，行腹膜后腹腔镜肾部分切除手术的难度增大。

[1]Wu YF, Zhou BF, Tao SQ, et al. Prevalence of overweight and obesity in Chinese middle-aged populations: Current status and trend of development[J]. Chin J Epidemiol, 2002, 23(1): 11-15.[武阳丰, 周北凡, 陶寿淇, 等. 我国中年人群超重率和肥胖率的现状及发展趋势[J]. 中华流行病学杂志, 2002, 23(1):11-15.]

[2]Chow WH, Gridley G, Fraumeni JF, et al. Obesity, hypertension,and the risk of kidney cancer in men[J]. N Engl J Med, 2000,343(3): 1305-1311.

[3]Bergström A, Hsieh CC, Lindblad P, et al. Obesity and renal cell cancer - a quantitative review[J]. Br J Cancer, 2001, 85(7): 984-990.

[4]Mai HX, Chen LJ, Qu N, et al. Therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for kidney tumor: a report of 24 cases[J]. Med J Chin PLA, 2011, 36(4):390-392. [麦海星, 陈立军, 曲楠, 等. 后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析(附24例报告)[J]. 解放军医学杂志, 2011, 36(4): 390-392.]

[5]Colombo JR, Haber GP, Aron M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in obese patients[J]. Uro1ogy, 2007, 69(1): 44-48.

[6]Gong EM, Orvieto MA, Lyon MB, et al. Analysis of impact of body mass index on outcomes of laparoscopic renal surgery[J].Uro1ogy, 2007, 69(1): 38-43.

[7]Chen CM, Kong LZ. Guidelines of prevention and control in overweight and obesity for Chinese adult[M]. Beijing: Peoples Medical Publishing House, 2006. 2-4. [陈春明, 孔灵芝. 中国成人超重和肥胖症预防控制指南[M]. 北京: 人民卫生出版社,2006. 2-4.]

[8]Cowey S, Hardy RW. The metabolic syndrome: a high risk state for cancer[J]? Am J Pathol, 2006, 169(5): 1505-1522.

[9]Mendoza D, Newman RC, Albala D, et al. Laparoscopic complications in markedly obese urologic patients (a multiinstitutional review)[J]. Urology, 1996, 48(4): 562-567.

[10]Anast JW, Stoller ML, Meng MV, et al. Differences in complications and outcomes for obese patients undergoing laparoscopic radical, partial or simple nephrectomy[J]. J Urol,2004, 172(6): 2287-2291.

[11]Romero FR, Rais-Bahrami S, Muntener M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in obese and non-obese patients:comparison with open surgery[J]. J Urol, 2008, 71(5): 806-809.

[12]Zhang XH, Wang DW, Cao XM, et al. Effect of auxiliary trocar' locating occasion on obese patients treated with retroperitoneoscopic radical nephrectomy[J]. Chin J Laparoscop Surg (Electron Ed), 2011, 4(4): 40-43. [张旭辉, 王东文, 曹晓明, 等. 辅助性Trocar的置入时机对肥胖患者后腹腔镜下根治性肾切除术影响的研究[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版),2011, 4(4): 40-43.]