经肱/桡动脉留置针穿刺和经股动脉插管自体动静脉内瘘造影的对比研究

顾钱峰，傅海飞，周 兵，张 斌

自体动静脉内瘘是目前公认的血液透析患者的长期、安全、方便的血管通路，临床已广泛使用。然而，内瘘在长期使用后易出现狭窄、血栓形成甚至闭塞，导致透析失败。术前内瘘造影是明确能否再次手术或介入治疗的关键［1-2］，但传统的经股动脉插管操作相对烦琐、创伤相对较大。我科自2010年5月开始试用静脉留置针穿刺经肱/桡动脉近端行血管造影评价内瘘功能，取得了满意的效果。本研究通过比较留置针穿刺肱/桡动脉内瘘造影和传统的经股动脉插管选择性造影，验证此技术的优势和不足。

图1 留置针穿刺肱动脉造影显示肱动脉-头静脉高位内瘘造影

1 资料和方法

1.1 一般资料

2011年1月至2012年9月按下列标准共纳入患者55例。①临床怀疑有内瘘狭窄或闭塞需造影证实者、或作为再次手术或介入治疗术前造影；②透析血管通路均为桡动脉-头静脉吻合或肱动脉-头静脉吻合患者。55例中，男28例，女27例，平均年龄 58岁 （25～74岁）。原发病分别为慢性肾炎38例，糖尿病肾病10例，高血压肾病4，多囊肾3例。透析血管通路均为自体上肢动静脉内瘘（包括51例桡动脉-头静脉吻合，4例肱动脉-头静脉吻合），使用时间 1.5～5年，平均使用 2.5年。对检查的患者使用投币法进行随机分组，最终试验组纳入30例，采用经肱/桡动脉留置针穿刺造影；对照组纳入25例，采用经股动脉选择性插管造影。

1.2 方法

1.2.1 经肱/桡动脉留置针穿刺造影 采用西门子Artis U中型C臂机，穿刺针选用BD IntimaⅡ20 G或22 G密闭式静脉留置针。患者仰卧位，内瘘侧前臂消毒，首先选择在肘窝以下约1 cm桡动脉搏动明显处穿刺，若桡动脉搏动较弱，则选择肘窝以上2～3 cm肱动脉搏动明显处；若为肱动脉-头静脉吻合则选择瘘口以上至少3 cm的肱动脉穿刺。留置针穿刺成功并注射少量对比剂证实后，经高压注射器注入非离子型对比剂（安射力），速率1～1.5 ml/s，对比剂总量3～5 ml，造影图像采集为4帧/s。分别行正侧位造影，必要时加斜位。

1.2.2 经股动脉选择性插管造影 造影设备同上，常规股动脉部位消毒、铺巾、局部麻醉，5 F单弯导管超选择插管至肱动脉远端或桡动脉近端造影，对比剂速率为2～3 ml，总量4～6 ml，造影顺序与上相同。

1.2.3 两组参数比较 比较两组手术时间、手术费用、对比剂用量、成像质量和并发症，由术者以外的2名影像学副主任医师分别对图像质量进行评价，意见不同时经协商后取得一致，成像质量分为良好（能清楚显示内瘘形态及其近、远端血管）、一般（能清楚显示内瘘形态，但近、远端血管有1处显示欠佳）和差［内瘘形态显示不佳和（或）近、远端血管均显示不佳］。

1.3 统计分析

计量资料采用T检验，等级资料采用Wilcoxon等级秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

图2 桡动脉近端穿刺造影显示近桡动脉-头静脉吻合口处狭窄伴头静脉流出道多发狭窄

2 结果

试验组患者中22例1次穿刺成功，5例2次穿刺成功，3例穿刺 ≥3次；其中经肱动脉穿刺造影6例（图1），经桡动脉穿刺造影24例（图2）。对照组股动脉穿刺分1、2、3次穿刺成功的例数分别为18例、3例、4例。使用Mann-Whitney秩和检验显示两组比较差异无统计学意义 （Z=0.227，P=0.820）。比较检查时间、检查费用和对比剂用量，两组间差异均有统计学意义（P<0.000），见表1。

表1 两组检查时间、费用和对比剂用量比较（±s）

表1 两组检查时间、费用和对比剂用量比较（±s）

组别 检查时间（min） 检查费用（元） 对比剂用量（ml）试验组（30例） 15.25±4.26 1 003.23±8.36 12.37±1.43对照组（25例） 32.96±6.72 2 410.45±12.37 26.88±3.92 T值 5.269 35.784 19.993 P值 0.000 0.000 0.000

2名影像学医师对两组造影图像质量按良好、一般、差进行分类，试验组分别为27例、3例、0例，对照组分别为23例、2例、0例。Mann-Whitney秩和检验显示两组间差异无统计学意义（Z=0.225，P=0.799）。两组被判读为一般的5例患者内瘘的静脉端局部显示欠佳，主要是引流静脉扩张导致的对比剂充盈不足所致。

对照组中有3例出现穿刺部位血肿/淤斑，而试验组未出现，Fisher精确概率法比较两组间差异无统计学意义（P=0.067）。两组均未出现严重临床并发症。

3 讨论

目前在内瘘造影检查中，临床应用最多的是彩色多普勒超声，其具有无创、简便、经济等优点，但准确性很大程度上依赖操作者的技术水平且无法提供进一步干预治疗（如介入或内瘘重建）所必需的完整血管走行影像，因此仅适用于初步筛查［3-4］。CTA检查操作方便、无创、扫描范围大，但其所需对比剂量较大 （同侧注入需50～60 ml，对侧注入约100 ml）［5-7］，碘剂毒性对患者的残余肾功能有一定损害，并且CTA所获得的图像为静态图像，对评价内瘘的血流动力学仍有限制。经股动脉穿刺选择性插管造影仍然是诊断内瘘病变的金标准，但其操作复杂，有一定创伤性及风险、检查费用较高、需患者住院完成等缺陷，使临床较难将其作为常规方法使用［8-9］。

留置针穿刺内瘘近端肱/桡动脉直接注入对比剂行DSA造影，能取得与传统经股动脉穿刺选择性插管造影类似的成像质量，并与之相比具有很大的优势。这主要表现在以下方面：①检查时间短、无需住院，检查费用大幅度降低。经股动脉穿刺插管需要严格的消毒铺巾过程，导管的超选择插管也需要一定的时间，对于部分血管迂曲患者，甚至有失败的可能，而留置针穿刺肱/桡动脉则省略了以上2个过程，大大缩短了检查时间。并且穿刺肱/桡动脉造影无需卧床和肢体制动，20 G或22 G留置针较5 F鞘细很多，因此压迫时间也大大缩短。并且后者无需穿刺鞘、导管、导丝，检查费用大大降低。② 对比剂用量减少，对残存肾功能影响较小。传统的经股动脉插管造影中一般需要锁骨下动脉、腋动脉造影，造影期间还需不断注射对比剂或用路图指导超选择插管，而穿刺肱/桡动脉无需以上操作，因此对比剂用量大大降低，本研究中试验组对比剂用量减少一半以上。③避免了股动脉穿刺和导管超选择插管过程中的并发症。腹股沟区血肿/皮下淤血是最常见的局部并发症，导管在血管内行进过程中也会出现斑块脱落、血管夹层等并发症。长期透析患者的血管条件较差，上述并发症出现的可能性更大，而经肱/桡动脉穿刺能够避免以上并发症。本研究对照组有3例出现腹股沟区皮下出血/血肿形成，虽然由于样本量的限制，两组未出现显著性差异，但毫无疑问后者能够避免上述并发症的发生。

经肱/桡动脉留置针穿刺造影的难点主要有以下方面：①穿刺的成功率。与股动脉相比，桡动脉较细且位置较深，正常桡动脉触诊搏动不明显。而在长期透析患者，由于长期高血流量，其桡动脉搏动较常人有所增强，因此经过一定的训练能够大大提高穿刺成功率。对于桡动脉搏动不明显的患者，肱动脉下端穿刺一般都能成功。本院在开展此项检查的初期，桡动脉穿刺确实有较高的失败率，但经过一定时间的训练后，成功率接近股动脉穿刺。本研究显示两组的穿刺成功率无明显差异。②留置针注射速度和剂量能否影响造影质量。由于20 G或22 G留置针内径较细，因此我们在留置针造影时，使用的注射速率为1～1.5 ml/s，对比剂总量3～5 ml，小于经导管造影（速率2～3 ml/s，对比剂总量4～6 ml）。本研究通过2名影像学专家对图像质量进行评价，显示两组间并无显著性差异。表明经留置针1～1.5 ml的注射速率和3～5 ml的对比剂用量能够完成合格的造影。

但经肱/桡动脉留置针穿刺造影仍有一些潜在不足：① 由于20 G和22 G留置针长度较短，因此对于前臂脂肪和肌肉较厚的患者可能长度不够。②留置针进入血管内较短，因此有滑出血管外的可能。③在早期穿刺桡/尺动脉可能成功率较低，需要一段时间的训练才能达到较高的成功率。

综上所述，与传统的经股动脉穿刺超选择行插管造影相比，经肱/桡动脉留置针穿刺内瘘造影具有操作检查时间短、费用低、对比剂用量少的优点，且两者的成像质量类似，均能全面、客观、准确评估患者的内瘘情况，值得临床推广。

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