射频消融联合化疗治疗周围型中晚期非小细胞肺癌疗效观察

蒲德利，廖江荣

肺癌在我国恶性肿瘤发病率及死亡率已位居第一。大多数肺癌患者确诊时已失去手术根治的机会，中晚期非小细胞肺癌（NSCLC）只能采取综合治疗手段，恶性肿瘤属于全身性疾病，包括局部治疗及全身治疗。射频消融术（RFA）用于肝癌局部治疗疗 效 明 确［1］，对 肺 癌 的 治 疗 也 有 报 道［2-3］。 我 科 自2009年8月至2012年03月采用RFA联合GP方案化疗治疗周围型NSCLC 16例取得满意效果，现将资料报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 入选病例标准 所有的病例通过纤维支气管镜 （纤支镜）或经皮肺穿刺病理组织学确诊为NSCLC；既往均无肿瘤治疗史；KPS功能状态评分 >60分；按UICC国际NSCLC分期标准属于Ⅲ期或Ⅳ期者；无远处转移（除胸部外）；不能耐受或拒绝开放手术切除的原发性肺癌；肝肾功能、凝血功能、血常规基本正常；肿瘤最大径大于3 cm者；CEA均增高。

1.1.2 临床资料 32例NSCLC患者，分为观察组16例：男12例，女 4例，年龄 48~76岁，平均 61岁。 癌胚抗原（CEA）28.3~205.6 ng/ml，平均 87.5 ng/ml。其中鳞状细胞癌5例，腺癌11例。肿瘤最大径为3.1~10.4 cm，其中最大径3.0~5.0 cm 5例，5.0~7.0 cm 3例，7.0~9.0 cm 6例，9 cm以上2例。对照组16例：男14例，女2例，年龄45~78岁，平均61 岁。 CEA 21.5~218.2 ng/ml，平均 91.3 ng/ml。 其中鳞状细胞癌3例，腺癌13例。肿瘤最大径3.2~9.8 cm，其中最大径3.0~5.0 cm 6例，5.0~7.0 cm 5例，7.0~9.0 cm 4例，9 cm以上1例。两组上述资料具可比性。

1.1.3 仪器与设备 射频消融仪为RFA-Ⅰ型多极RFA，由北京博莱德光电技术开发有效公司提供，微电极展开后最大直径2.0~4.0 cm，CT机：CT引导装置为SIEMENS SOMATOMSensation 6螺旋CT。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组术前给予吗啡，采用RFA多极电极，先行CT平扫，根据图像选取最佳穿刺部位及进针角度。常规消毒后将RFA多极电极穿刺到肿瘤部位，根据肿瘤大小打开子电极，每次消融90℃持续10~15 min，并根据病灶大小及数量决定射频次数，退针时电凝止血。术后1周予吉西他滨联合顺铂静脉化疗 （吉西他滨1 000 mg/m2d 1，d 8联合顺铂30 mg/m2d 1~3），每3周为1个周期。对照组用相同方案化疗，不用RFA治疗。其中观察组有4例在治疗1个月后复查，肿瘤周边有对比剂强化，CEA仍高，再次行RFA，两组均行4个周期化疗。两组治疗6个月后比较近期疗效及不良反应。1.2.2 疗效评价 RFA在肺癌中的应用目前尚无统一的疗效判断标准，我们将术前与术后肿瘤体积变化、瘤内有无血供、增强CT值、增强后有无强化、血清CEA作为疗效判断标准。治疗后 1、2、6个月复查胸部CT平扫结合增强扫描和血清CEA。如肿瘤完全消融（肿瘤体积缩小，瘤内无血供，增强CT值小于5 HU，增强无强化）相当于肿瘤完全消失（CR）；肿瘤部分消融（肿瘤体积缩小或无变化，瘤内有少许血供，增强CT值5~15 HU，增强肿瘤周边不规则强化），相当于肿瘤部分缓解（PR）；肿瘤无变化（肿瘤体积无变化，瘤内仍有血供，增强CT值大于15 HU，增强肿瘤强化）相当于肿瘤稳定（NC）；肿瘤进展（肿瘤体积增大，瘤内仍有丰富血供，增强CT值大于30 HU，增强肿瘤明显强化）相当于肿瘤进展（PD），完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、肿瘤稳定（NC）、肿瘤进展（PD）按WHO实体瘤近期客观疗效指标判定。CEA下降说明治疗有效，升高提示肿瘤复发或恶化。

1.2.3 不良反应 术中有无咳嗽、胸痛、发热、咯血、电极致烫伤；术毕复查CT平扫有无气胸、肺内出血、胸腔积液。术后复查CT有无肺部感染，继发性肺脓肿。化疗后观察骨髓抑制、胃肠反应、脱发等。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件。组间比较采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

两组均在治疗6个月后比较，观察组有效率为81.3%，其中肿瘤最大径7 cm以上有4例在RFA 1个月后复查胸部增强CT后，肿瘤周边有强化，再次RFA术；对照组有效率为43.8%，两组有效率（CR+PR）相比差异有统计学意义 （P<0.01），见图1、表 1。

2.2 CT值变化

观察组16例患者均在术前、术后即刻、术后1个月针对RFA肿瘤进行CT值测定，术前平均CT值为47.23 HU，术后立即26.67 HU，术后1个月平扫：14.12 HU，术后1个月增强22.25 HU。术前和术后即刻或术后1个月平扫测CT值差异有统计学意义（P<0.01）。术后1个月平扫和增强测CT值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

图1 右下肺鳞癌病例RFA术前后图像

表1 观察组和对照组近期疗效比较（例）

表2 CT值变化

2.3 生存期

随访 6、9、12、15、18、21 和 24 个月 时的 生存率，详见图2，观察组中位生存期为18个月，对照组为15个月，两组比较差异无统计学意义 （P>0.05）。

2.4 不良反应

2.4.1 观察组 RFA术中有咳嗽2例、胸痛3例、发热1例未予特殊处理，自行好转；咯血2例予白眉蛇毒凝血酶1 ku肌注后无咯血；无一例电极烫伤。术毕有气胸3例，肺压缩20%~60%，其中2例经胸腔穿刺抽气后肺复张，1例胸腔闭式引流2 d复查肺复张拔管，肺内出血2例予氨甲环酸静脉滴注3 d、头孢呋辛抗炎5 d复查吸收，术后继发性肺脓肿1例，经抗炎处理好转。化疗后观察组骨髓抑制5例（31.3%），胃肠反应10例（62.5%），脱发8例（50.0%）。

2.4.2 对照组 骨髓抑制6例（37.5%）、胃肠反应11例（68.8%）、脱发6例（37.5%）。两组骨髓抑制、胃肠反应经对症处理后恢复正常，脱发在治疗完成后逐渐长出。两组间不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

中晚期NSCLC治疗疗效多年来一直困扰着抗癌工作者，各家尝试多种综合治疗手段，主要局部联合全身治疗。局部治疗除手术外有消融、放射性I125粒子组织间放疗及局部灌注化疗等，全身治疗包括全身化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。如何联用均有报道，各有优缺点。

多电极高温射频利用射频电流，使组织内极性分子发生高速震荡产生摩擦，产生热能，使局部温度升高，当达到90℃，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞。同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，有利于防止肿瘤转移，肿瘤周围正常肺组织可通过血液循环和呼气散热，肿瘤周围正常肺组织的导电性及导热性差，使局部热量不易散发，积聚在消融区的边缘，使能量可以充分集中在病变部位［4］；肿瘤的实体部分坏死更加完全［5］。多电极子针同时展开构成的最大径约4.0 cm的球形，使消融范围最大增加到5.0 cm。因此，RFA治疗肺部肿瘤是可行而有效的。

图2 两组生存曲线（寿命表法）

RFA治疗后机体免疫功能和抗肿瘤能力可得到明显增强［6］，大量肿瘤组织凝固性坏死，减轻了肿瘤组织的免疫抑制作用；肿瘤细胞加热后可以合成热休克蛋白（HSP），HSP具有递呈抗原的作用，激发特异抗肿瘤CD8+T淋巴细胞反应，两方面共同作用使免疫功能得到一定程度的提高［8］，可增加化疗的敏感性［8］。高温热疗可以使肿瘤细胞的抗原决定簇改变空间结构，从而改变其抗原性，激发机体特异性的免疫应答，杀伤同源性的肿瘤细胞。RFA可重复治疗。

本研究疗效判断以术前与术后肿瘤体积变化、瘤内有无血供，术前，术后CT值变化，增强后有无强化，血清CEA作为标准。结果显示观察组与对照组比较，近期疗效有显著差异，且肿瘤最大径越小，疗效越好，与玄云鹏等［9］和 Rossi等［10］报道一致。 两组生存期：观察组中位生存期为18个月，对照组为15个月，两组比较无显著差异（P﹥0.05），可能与病例数较少和随访时间较短有关。两组不良反应，观察组在术中及术后咳嗽、胸痛、发热、咯血、气胸、肺内出血、胸腔积液、继发性肺脓肿均较轻，经积极处理好转。对化疗不良反应：观察组骨髓抑制5例、胃肠反应10例、脱发为8例；对照组骨髓抑制6例、胃肠反应11例、脱发6例，两组之间不良反应无显著差异（P>0.05）。

综上所述，RFA联合GP方案化疗治疗周围型中晚期NSCLC，较单纯化疗提高疗效，生存时间延长，不良反应轻，操作简便安全。RFA联合全身化疗可作为一种治疗中晚期NSCLC的有效方法，值得关注。

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