联合介入治疗功能性甲状旁腺癌骨转移及血钙危象一例

田庆华，吴春根，顾一峰，刘 芳，程永德

甲状旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）发病率极低，而甲状旁腺癌发生骨转移并引起甲状旁腺功能亢进症状在临床上更为罕见，现将我科近来收治的1例病例报道如下。

临床资料

患者男，53岁。因“乏力、反复呕吐伴腰部酸痛3个月，加重3 d”入我院内分泌科。实验室检查：血钙 4.51 mmol/L，血磷1.41 mmol/L，尿钙26.52 mmol/24 h；血清尿素氮2.7 mmol/L，肌酐 65 μmol/L，ALT 18 u/L，AST 20 u/L，PTH 3 235 ng/ml。诊断为高钙危象，对症支持治疗以稳定病情。患者既往有右侧甲状旁腺占位，3个月前曾行右侧甲状旁腺肿块切除术，术后病理提示甲状旁腺腺癌，术后患者血钙及甲状旁腺激素仍居高不下，故2个月前再次行右甲状旁腺切除+右侧喉返神经区淋巴结清扫术。患者入院后PET-CT检查提示L4椎体占位性病变，转移瘤可能。体格检查：L4~5椎体压痛（±），叩痛（+）。遂在CT引导下行L4椎体穿刺活检，病理结果提示转移性甲状旁腺腺癌。经鲑鱼降钙素、呋塞米、唑来膦酸等内科治疗无法维持血钙水平正常，故转入我科拟对L4椎体转移灶行介入治疗。

经患者及家属知情同意，在DSA引导下对患者实施射频消融术（RFA）联合经皮椎体成形术（PVP）。患者取俯卧位，在双侧小腿内后侧皮肤粘贴电极片，并在两电极片之间隔一绝缘垫。将骨穿刺针（13 G，COOK公司，美国）穿入L4椎体前中1/3，先予以RFA术，在透视下置入RITA射频电极针（UniBlate17G AngioDynamics公司，美国），RFA功率约 50 W，从低功率开始，预设温度为90℃，消融时间为10 mim。然后调和骨水泥（Simplex-P，Howmedica公司，美国），待黏稠后在实时影像监视下用高压注射器（山东冠龙公司）缓慢注入病灶。手术顺利，骨水泥注入量约为 6 ml，术后行CT平扫评价骨水泥分布情况（图1）并密切随访患者血钙、甲状旁腺激素等生化指标的变化（图2、图3）。

讨论

PTC是十分罕见的内分泌恶性肿瘤，发病率极低，仅占原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）的 0.11%～0.15%［1］，占国际癌症数据库（NCDB）中所有肿瘤发病率的 0.005%［2］，发病年龄较轻，以20～50岁多见，女性多于男性（2∶1）。PTC的病因不明，恶性程度差异较大，约80%的肿瘤细胞分化较好，一般没有侵袭性，生长缓慢，恶性程度较低，少有淋巴或骨骼、肺脏等远处转移［3］。由于大部分PTC可分泌 PTH，因此PHPT为其主要的临床表现，包括骨关节痛、骨质疏松、病理性骨折、尿路结石、恶心、呕吐，烦渴、精神抑郁或狂躁，甚至胰腺炎等［5］。绝大多数患者预后良好，在NCBD的研究中，5年和10年的存活率为85.5%和49.0%。考虑到本例患者先后已行2次开放手术，术后仍然表现出明显的PHPT症状，说明肿瘤复发或体内存在转移灶。PET-CT扫描及CT引导下的穿刺活检结果证实了并非肿瘤复发，而是L4椎体发生了骨转移；故该病例较为特殊、罕见。

PTC的有效治疗方法是外科手术切除原发病灶及周围组织，而对于发生骨骼等远处转移的PTC患者，则多采取放疗、化疗、双磷酸盐类等综合治疗手段。本例患者由于原发灶已切除并发生L4椎体转移，可以考虑介入治疗方法。近年来，RFA联合PVP治疗脊柱转移性肿瘤已经取得了不错的临床效果［5-6］，两者具有协同灭活肿瘤、增强脊柱强度和止痛作用。射频针产热可以摧毁靶范围内的肿瘤细胞及其分泌的细胞因子、病灶周围的神经末梢等［7］，PVP术可以提供即刻的加固骨骼和预防微骨折作用。

图1 L4椎体手术前后图像

成功的手术一般会引起严重的低钙血症，这时需口服和静脉补充钙剂，当饥饿骨缓解，其余甲状旁腺恢复功能后，再减少钙的补充［8］。本例患者术后腰痛有所好转，血钙及甲状旁腺激素水平均降为正常水平，分别由术前的3.66 mmol/L、2 853 ng/L降为2.29 mmol/L、60.14 ng/L，这说明L4椎体转移灶几乎完全被灭活。但术后3 d内血钙一直低于正常，最低达1.47 mmol/L，患者有四肢发麻、抽搐症状，予以葡萄糖酸钙等钙剂后症状消失。这是由于L4椎体甲状旁腺转移病灶被灭活后，加之右侧甲状旁腺已被切除，体内甲状旁腺激素水平突然大幅度降低，同时“饥饿骨”大量吸收钙离子——所谓的“饥饿骨综合征”，从而导致了甲状旁腺低危象。术后随访过程中，患者甲状旁腺激素水平持续维持在正常水平，这也间接说明了RFA联合PVP手术对L4椎体转移灶的灭活较为彻底。

图2 血钙变化曲线

本例通过RFA联合PVP的方法有效灭活了甲状旁腺癌骨转移灶，纠正了患者持续3个月的甲状旁危象及高钙血症，取得了较为满意的临床效果，为以后此类疾病的治疗提供了一种值得借鉴的思路。

图3 甲状旁腺激素变化曲线

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