ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的时机与预后

林宇彪，林康华，宁观林

尽管ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最理想的治疗措施是经皮冠脉介入治疗（PCI），但在一些基层医院，由于受到医疗条件的限制[1]，溶栓治疗仍是治疗STEMI的主要方法。由于部分患者未能及时识别或就医，导致临床上在溶栓治疗中存在着时机上的差别 ，本文将重点研究临床治疗时机与临床获益之间的关系，为临床治疗的决策提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象纳入2008年7月至2012年6月广东省吴川市人民医院诊断为STEMI的患者229例，诊断标准[2]：肌钙蛋白升高或升高后降低，最少有一次大于正常值，并至少伴有以下1项心肌缺血依据：①心肌缺血症状；②心电图显示新的心肌缺血改变；③心电图出现病理性Q波；④心脏彩超显示心肌活力丧失，或区域性室壁运动异常。溶栓适应证[3,4,5]：①缺血性胸痛持续＞30 min，舌下含服硝酸甘油胸痛无缓解；②不少于2个相邻导联ST段抬高，肢体导联ST段抬高大于0.1 mV，胸导联ST段抬高大于0.2 mV；③发病＜12 h；④发病＞12 h，但＜24 h，且胸痛持续存在，以及不少于2个胸导联ST段抬高大于0.2 mV，或者肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，并且在ST段抬高导联中伴有R波。溶栓排除标准[3,5,6]：①颅内出血病史；②器质性脑血管疾病；③恶性肿瘤；④年龄＞75岁；⑤近3个月内发生过缺血性脑血管意外（发生在3小时内除外）；⑥肝、肾功能严重障碍；⑦各种活动性出血、出血性体质（月经除外）；⑧近3个月有头部闭合创伤病史；⑨已用过链激酶等药物，或对链激酶等药物过敏；⑩休克并对升压及扩容等药物治疗无反应；⑪视网膜病变伴有糖尿病；⑫可疑有主动脉夹层；⑬控制欠佳的3级高血压病，或者溶栓治疗前，血压仍＞180/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；⑭近14天内有手术史或近28天内有内出血史；⑮心肺复苏史；妊娠；（0～30天）未曾行PCI；⑯存在阿司匹林使用禁忌；⑰发病＞24 h。按照发病至溶栓时间分为4个治疗时间段，发病至溶栓＜3h为第1组（n=67），其中男40例，女27例；（3～6）h为第2组（n=96），男59例，女37例；（6～12）h为第3组（n=45），男28例，女17例；（12～24）h为第4组（n=21），男13例，女7例。所有患者年龄为（46～73）岁，平均年龄60岁。

1.2研究方法比较各组患者溶栓再通率和30天内死亡率。溶栓方法：生理盐水100 mL加尿激酶150万U，半小时内静滴完。拜阿司匹林首负荷量嚼服0.3 g/d，随后予0.1 g/d；氯吡格雷首负荷量口服0.3 g，随后予75 mg/d。溶栓治疗12 h后，凝血时间如无异常，立即皮下注射低分子肝素钠0.4 ml，q 12 h，共（5～7）天。同时卧床休息、活动控制、吸氧、心电监护、生命体征监测及血氧饱和度监测，保持大便通畅，止痛、扩冠、调控血糖血压等对症治疗。并按患者心率、血压、心功能等情况给予适当调整药物。

溶栓再通指标：①溶栓后，在2 h内，心电图抬高的ST段下降＞50%；②2 h内出现再灌注心律失常；③2h内胸痛基本缓解或完全缓解；④血清心肌型肌酸激酶同功酶峰值提前14 h内出现。具备2项以上者，判定再通[7]。

1.3统计学分析统计软件处理数据采用SPSS 14.0，各组再通率和死亡率比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1四组溶栓再通率及死亡率的比较随着发病至溶栓时间延长，再通率不断下降，同时死亡率增加，各组之间均有统计学差异（表1，P＜0.05）。

2.2不良反应第1组、第2组、第3组及第4组均发生1例皮肤粘膜出血，第3组及第4组均发1例颅内小量出血，停用抗凝及抗血小板聚集药物后，无需进行特殊治疗。

表1 四组溶栓再通率及死亡率的比较

3 讨论

STEMI是在冠状动脉粥样病变的基础上出现冠状动脉血流动力学急剧改变，可引起冠状动脉血液供应相关心肌细胞严重和持久缺血，导致相应心肌细胞急性缺血坏死[7]。临床主要表现为缺血性胸痛、心电图动态变化、心肌酶升高和回落动态变化[8]。现在，虽然STEMI死亡率已经减少30%左右，但仍是猝死的重要原因。STEMI治疗措施的关键在于早期持续地实现心肌细胞的有效血流再灌注，改善缺血或濒死心肌细胞缺血状态。PCI治疗和溶栓治疗是目前再灌注最有效的治疗措施。由于我国经济和医学发展不平衡，大多数医院缺乏设备、介入治疗人员和相关科室配置，严重制约了PCI治疗的普及。因此，溶栓治疗仍然是治疗STEMI重要措施。溶栓治疗具有简单、快捷、经济、容易操作的特点，尤其是其它原因导致就医到血管开通时间延长超过3小时，会导致再灌注获益降低，这时静脉溶栓是更合适的选择[2]。

溶栓治疗通过激活纤溶酶原溶解冠脉血管新鲜血栓的纤维蛋白，使冠脉血管得到再通，实现心肌细胞的有效血流再灌注，挽救缺血或濒死心肌细胞[9]。溶栓治疗的主要依据在于纤维蛋白是STEMI血栓的重要成分，溶栓药物可以间接甚至直接参与激活纤维蛋白溶解酶原，促进纤维蛋白溶解酶的形成，有效溶解各种纤维蛋白。同时，在调节该反应过程中，纤维蛋白溶解酶原激活剂抑制物也参与其中，有效抑制纤溶过度激活。

STEMI识别或就医的时间不同导致了溶栓治疗STEMI时机的差别。我科把溶栓治疗时机分为4组时间窗口进行研究，发现疗效存在巨大差别。第1组由于发病至溶栓时间最短，因此溶栓效果最显著，原因在于早期血栓相对较小[6]、新鲜、含水量多、松软。溶栓药物易于快速渗透和进入血栓，同时可激活全部纤维蛋白溶解酶原，发挥溶栓的最大效应[10]，所以溶栓再通率高；但随着时间延长，血栓逐渐增长，最长可达1 cm左右，粘附在血管腔表面，含水量逐渐减少、变的干糙、坚硬，溶栓药物难于渗透和进入血栓，激活纤维蛋白溶解酶原有限，因此溶栓作用较差。同时，STEMI开始后30分钟内，心肌损伤是可逆的，以后心肌细胞逐渐失去活力，至（6～12）h则完全失去活力[6]。

本研究发现，及时实现心肌细胞的有效血流再灌注能够挽救更多缺血或濒死心肌细胞，保护左心功能，降低病死率。虽然缺血（6～12）h心肌细胞可完全失去活力，但有40%STEMI患者有一定程度侧支循环，主要是在心肌梗塞后、或者心肌梗塞不久后形成的[6]，能够延长心肌细胞完全失去活力时间，所以对于发病在（12～24）h内的患者，只要有胸痛持续存在，以及不少于2个胸导联ST段抬高大于0.2 mV，或者肢体导联ST段抬高＞0.1 mV，并且在ST段抬高导联中伴有R波，均应积极进行溶栓治疗，以挽救心肌细胞，改善预后。

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