康复治疗对冠心病心肌梗死患者治疗Meta分析

张亚文，唐海沁

冠心病是影响人们身体健康的主要慢性非传染性疾病之一，虽然冠心病的治疗近年来进展迅速，仅重视血运重建轻视术后康复常导致患者未能达到提高生活质量、回归社会的目的。本研究采用规范的循证医学Meta分析方法，依据国内外现有临床冠心病心肌梗死患者采用康复运动疗法报道文献，冠心病心肌梗死患者康复运动疗法对治疗的疗效和安全性进行评价，为临床冠心病心肌梗死患者康复运动疗法提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1研究对象纳入患者的诊断参照WHO关于冠心病、心肌梗死的诊断标准。

1.1.2干预及对照措施康复组采用康复运动疗法（包括医院、社区、家庭等），对照组不采取运动疗法，但建议健康的生活方式。

1.1.3结局指标心肺功能、运动能力、左室射血分数（LVEF）。

1.1.4研究类型随机或半随机对照试验且不受语种及发表限制，也无论是否采用盲法。

1.1.5排除标准①文献研究设计不严谨；②对照组也使用的其他运动治疗方法，仅运动量及运动方式与试验组不同；③文献未设计对照或以自身对照；④患有短期可能死亡的疾病。

1.2文献检索计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库（CCRCT）、Embase、Pubmed、中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、万方数据库、维普数据库（VIP）。筛选中英文文献及其参考文献,检索日期截至2013年3月。中文检索词：“冠心病” “ 冠状动脉粥样硬化性心脏病””心肌梗死”“经皮冠状动脉介入术后” “ 冠脉搭桥术后”“运动疗法”“运动处方”，“随机对照试验””随机”对照”，英文检索词：“coronary heart disease”“ coronary atherosclerotic heart disease”“ myocardial infarction ”“percutaneous coronary interention ”“ Coronary artery bypass surgery ”“exercise training”“random controlled trials”“random”“control”“RCT”。

1.3资料提取由两名评价员独立评价和提取资料，应用事先设计的表格从原始文献中提取资料，如遇分歧，通过讨论解决。资料提取包括：受试者临床特征（平均年龄、性别、有无已发心血管疾病），干预措施的特点（康复组以及对照组的运动方法、频率、强度等），疗效评价指标及研究结果等。

1.4质量评价纳入研究的方法学质量采用Cochrane Reviewer’s Handbook随机对照试验的质量评价标准进行评价：①随机方法是否正确；②是否做到分配隐藏；③是否采用盲法（对病人及研究结果评价者实施盲法）；④失访或退出的报道（包括失访人数和原因），是否采用意向治疗（ITT）分析；⑤基线可比性。完全满足以上5条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足以上质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足以上质量标准，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5统计学分析采用RevMan 5.0软件进行数据分析以标准化平均差（SMD）、优势比（OR）及其95%可信区间（CI）为效应量。首先分析各纳入研究的临床异质性，然后采用卡方检验分析其统计学异质性。P≥0.05时可认为多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；当P＜0.05，I2≥50%时，采用描述性分析，若I2＜50%，分析异质性产生的原因，如仍无法判断异质性的来源，但临床及方法学质量组间可认为具有异质性需要合并时，则采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果初检出102篇中文文献和580篇英文文献，通过阅读文题和摘要后初筛出210篇文献，进行全文阅读和质量评价后，按统一纳入和排除标准，最终纳入14项研究。

2.2纳入研究的一般特征及质量评价研究共纳入14项研究，包括1410名研究对象，其中康复组819例，对照组591例。在本文所纳入的研究中有12项研究的质量等级为B级，而有2项研究的质量等级为C级（表1）。

2.3 Meta分析结果

2.3.1运动能力方面康复组最大运动负荷高于对照组（SMD=1.87，95%CI：1.65～2.10，P＜0.00001），差异有统计学意义（图1）；康复组最大代谢量高于对照组（SMD=0.56，95%CI：0.34～0.79，P＜0.00001），差异有统计学意义（图2）。

2.3.2心肺功能改善康复组最大耗氧量高于对照组（SMD=1.38，95%CI：1.19～1.57，P＜0.00001），差异有统计学意义（图3）；康复组基础心率较对照组减慢（SMD=-0.64，95%CI：-0.79～-0.49，P＜0.00001），差异有统计学意义（图4）；康复组心率峰值高于对照组（SMD=0.76，95%CI：0.61～0.91，P＜0.00001），差异有统计学意义（图5）；结合康复组患者运动后一分钟的心率变异性的提高（SMD=0.98，95%CI：0.79～1.17，P＜0.00001），差异有统计学意义（图6），提示康复组心肺功能较对照组明显改善。

2.3.3左室射血分数通过心脏彩超测量患者L V E F，康复组L V E F明显高于对照组（SMD=0.29，95%CI：0.15～0.43，P＜0.00001），差异有统计学意义（图7）。

2.3.4安全性方面康复组患者在适量运动过程中死亡率无明显增加，且通过长期随访，死亡

表1 纳入研究的一般情况和方法学质量评价

图1 康复组及对照组最大运动负荷情况比较

图2 康复组及对照组最大代谢当量情况比较

图3 康复组及对照组最大耗氧量情况比较

图4 康复组及对照组休息时心率情况比较

注：N：未描述；R：随机序列产生方法；C：分类隐藏方法；B：盲法；Q：退出与失访率可明显降低（OR=0.19，95%CI：0.10～0.33，P＜0.00001），差异有统计学意义（图8）。

2.4发表偏倚评估结果显示纳入研究分布较好，小样本研究结果大致分布在总体效应或大样本研究周围（图9），但由于本文为临床性研究，纳入文献的同质性一般，但本文采用固定效应模型分析，使潜在的偏倚对最终结论无实质性影响，因此纳入文献可以进行Meta分析。

3 讨论

3.1纳入文献的特征和质量本研究根据纳入和排除标准筛选后，共纳入14篇文献，包括1410例研究对象。根据Cochrane Reviewer’s Handbook随机对照试验的质量评价标准进行评价，评价结果显示有12项研究的质量等级为B级，而有2项研究的质量等级为C级。研究者根据是否采用康复运动疗法（包括医院、社区、家庭等）对研究对象进行分组分析。

图5 康复组及对照组最大心率情况比较

图6 康复组及对照组运动后1分钟后心率恢复情况比较

图7 康复组及对照组左室射血分数情况比较

图8 康复组及对照组总体死亡情况比较

图9 康复组及对照组左室射血分数情况漏斗图

3.2本研究对临床的指导意义心脏康复越来越引起人们的关注，被认为是冠心病治疗、特别是血运重建后治疗的重要组成部分。冠心病对心脏康复的定义是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗死和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态[15]。其具体内容包括：生活方式改变（合理饮食、科学运动、睡眠管理），双心健康，循证用药，生活质量的评估，职业康复[16]，结合健康生活方式，降压调脂等心血管危险因素防治的心血管综合康复治疗新理念正逐步应用于临床并取得初步效果。

运动疗法是心脏康复的核心，可明显改善冠心病心肌梗死患者的预后，提高生活质量，达到回归社会目的。其作用机制为：①提高患者的运动能力：研究表明，运动疗法后，患者的最大运动负荷、总运动时间、最大运动代谢当量有明显的提高，且患者的心率收缩压乘积（收缩期血压×心率，rate-pressure product，RPP）有明显升高，RPP是心肌氧耗量的良好间接指标，它的升高提示患者的冠脉血流有明显的改善，可使患者较好的完成日常生活及工作；②心脏康复运动改善心功能：适当的运动能使心肌收缩协调性增加，增加心肌收缩力[17]，提高患者的左室射血分数，通过Francesco[2,4,6]、Zdrenghea[3]等人的研究通过心脏彩超检查提示，运动康复的患者左室射血分数有明显提高；③提高患者的功能储备及生活质量：Hai[1]、Korzeniowska-Kubacka[5]、Francesco[2,6]等人的研究表明，通过心肺功能试验测定，康复运动后患者的最大耗氧量（VO2）有明显提高，基础心率（HRrest）明显减低，心率峰值（HRpeak）升高，运动储存能力明显改善，对于改善患者生活质量时有好处的；④运动康复可改善心脏自主神经功能，降低患者的死亡率：康复运动训练能改善动脉压力感受器功能，调节心脏交感神经及迷走神经活性，恢复心脏自主神经平衡[18]，Hai[1]等人研究表明，康复运动训练可提高患者心率变异性（HRR），增加患者发生恶性心律失常的阈值，减低患者死亡率。

本研究按照Cochrane系统评价原则，采用Meta分析对运动疗法是否改善冠心病及心梗患者的预后进行分析，共纳入了14篇研究[1-14]，1410例患者，表明冠心病尤其是心梗后患者通过规范的康复运动治疗对改善患者预后是安全有效的：①可增加患者的运动耐量，增加总运动时间，提高最大运动负荷及最大运动代谢当量；②改善患者心功能，提高LVEF；③增加运动储备，提高患者生活质量；④改善患者自主神经功能，减低患者死亡率。

3.3本研究的局限性及未来临床研究的方向本研究有一定的局限性。本研究纳入文献多为临床型的研究，患者的纳入及基本情况可能不同，运动方法、强度不同，时间长短不一，监测方法及标准不一致，且可能部分研究样本含量较少，文献质量较低，因而提示存在选择性偏倚和实施偏倚的可能性，影响了作为循证医学证据的力度。

综上所述，康复运动疗法对于改善冠心病心肌梗死患者的预后明显有效，且适当的运动不增加患者的心脏疾病再发率及死亡率，这一研究为冠心病心肌梗死患者康复运动治疗提供了循证理论证据。有助于推动院外基层简便易行的心脏康复技术的发展和普及，进一步促进我国心脏康复的发展。

[1]Hai JJ,Siu CW,Ho HH,et al. Relationship between changes in heart rate recovery after cardiac rehabilitation on cardiovascular mortality in patients with myocardial infarction[J].Heart Rhythm,2010,7(7):929-36.

[2]Giallauria F,Lucci R,Pietrosante M,et al. Exercise-based cardiac rehabilitation improves heart rate recovery in elderly patients after acute myocardial infarction[J]. Gerontol A Biol Sci Med Sci,2006,61(7):713-7.

[3]Zdrenghea D,Predescu D,Ducasz E,et al. Results of a long-term training program after acute myocardial infarction[J]. Romanian Journal of Internal Medicine,2004,42(3):513-9.

[4]Giallauria F,Cirillo P,D’agostino M,et al. Effects of exercise training on high-mobility group box-1 levels after acute myocardial infarction[J].Journal of Cardiac Failure,2011,17(2):108-14.

[5]Korzeniowska-Kubacka I,Bilińska M,Michalak E,et al. Influence of exercise training on left ventricular diastolic function and its relationship to exercise capacity in patients after myocardial infarction[J].Acta literaria,2010,17(2):136-142.

[6]Giallauria F,Galizia G,Lucci R,et al. Favourable effects of exercisebased Cardiac Rehabilitation after acute myocardial infarction on left atrial remodeling[J].International Journal of Cardiology,2009,136(3):300-6.

[7]Salvetti XM,Filho JAO,Servantes DM,et al. How much do the benefits cost? Effects of a home-based training programme on cardiovascular fitness, quality of life, programme cost and adherence for patients with coronary disease[J]. Clinical Rehabilitation,2008,22(10-11):987-96.

[8]Wolkanin-Bartnik J,Pogorzelska H.Bartnik A. Patient education and quality of home-based rehabilitation in patients older than 60 years after acute myocardial infarction[J].Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention,2011,31(4):249-53.

[9]Koizumi T,Miyazaki A,Komiyama N,et al. Improvement of left ventricular dysfunction during exercise by walking in patients with successful percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].Circulation Journal,2003,67(3):233-7.

[10]Chung CC,Huang WC,Chiou KR,et al. Ratio of early mitral inflow peak velocity to flow propagation velocity predicts training effects of cardiac rehabilitation in patients after acute myocardial infarction[J].Journal of Rehabilitation Medicine,2010,42(3):232-8.

[11]李静,高占义. 运动康复疗法对冠心病患者心功能的影响[J].中外健康文摘.医药月刊,2007,4(7):162-3.

[12]孙淑梅,田野,王永义,等. 运动疗法对冠心病患者介入治疗后运动能力的影响[J]. 心血管康复医学杂志,2008,17(6):517-9.

[13]梁玉芝. 运动疗法对冠状动脉球囊成形术或支架术后患者心肺功能和运动能力的影响[J]. 中国临床康复,2002,6(17):2529-30.

[14]白颖,张越秋,刘荣辉,等. 综合康复方法治疗伴有并发症的冠心病患者96例报告[J]. 中国临床康复,2003,7(9):1428.

[15]American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.Guidelines for Ccardiac Rehabilitation and Secondary Prewention Programs[J]. 3rd ed,Champaign,Human Kinetics,1999.

[16]胡大一. 探索中国心脏康复/二级预防模式-修复破碎的医疗服务链[J]. 中华内科杂志,2012,51(9):667-8.

[17]马力. 心脏康复计划研究进展[J]. 心肺血管病论坛,2004,(1):15-7.

[18]蔡巍,李建华,朱英琪. 运动疗法对冠心病患者PTCA及支架术后心功能和自主神经功能的影响[J]. 中国运动医学杂志,2004,23(3):243-6.