急性主动脉夹层临床特征的分析

李杨，刘思奇，段维勋，俞世强，易定华

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）起病急、进展快、病死率高，其凶险程度远远高于脑梗塞、心肌梗死和恶性肿瘤[1]。国际主动脉夹层注册（IRAD）和德国急性A型主动脉夹层注册（GERAADA）研究为AAD的病因学、诊断、围手术期管理及治疗提供了良好的证据和借鉴[2-4]。然而，IRAD和GERAADA数据库的研究对象多为白种人，亚洲人群甚少，不足5%。因此，IRAD和GERAADA数据库的资料并不能说明国人AAD患者的当前状况。我国主动脉夹层的诊断和治疗主要集中在国内少数几个大型的心血管中心，虽然有些中心报道了AAD的临床研究结果，但由于病例数目较少，尚不足以代表整体人群。本研究以国内大型心脏中心为依托，回顾性分析了AAD患者的资料，以进一步了解国人AAD的临床特点、诊断及治疗情况。

1 资料与方法

1.1资料收集回顾性收集2008年1月1日～2011年12月31日国内15家大型心脏中心1812例AAD患者，其中Stanford A型726例，StanfordB型1086例。Stanford A型：夹层累及升主动脉；B型：夹层未累及升主动脉[5]。纳入标准：年龄从18岁至80岁；有主动脉夹层的临床症状、体征；结合CT或MRI确诊为主动脉夹层；发病时间在14天以内。排除单纯主动脉瘤、主动脉瘤样扩张或单纯主动脉疾病患者。

1.2统计学方法使用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用频率和百分比表示分类变量。两组正态分布计量资料间均数的比较采用Student t检验，非正态分布资料间的比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量采用χ2检验或Fisher检验。采用Kaplan-Meier方法描绘生存曲线。采用Cox分析住院死亡的潜在危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者平均年龄（51.1±10.9）岁，主要分布在（40～59）岁之间，占纳入人群的63.9%，男女比例大约为3.44:1（表1）。与B型夹层比较，A型夹层发病年龄更年轻（P＜0.001）、男性比例更高（P＜0.001）。A型夹层多见马凡综合征和主动脉二瓣化畸形（P＜0.01），而高血压、动脉粥样硬化和吸烟多见于B型夹层（P＜0.05）。主动脉瓣置换术、冠状动脉旁路移植术（CABG）、主动脉置换术和血管内介入术等是较为常见的医源性因素。其中主动脉手术后并发夹层的最为多见。医源性因素在A型和B型夹层之间无显著差别（P＞0.05）。

临床上，AAD患者一般表现为急性疼痛，发生率为88.1%，以前胸痛和背痛最常见。但也有些患者症状不典型，约有10%左右主动脉夹层患者无疼痛表现（表2）。A型夹层常常表现为前胸痛，并且常为突然发作和伴有神经痛的特性，而B型夹层多见背痛和腹痛。除了神经系统并发症以外，其他的典型体征多见于A型夹层，例如晕厥、主动脉瓣返流杂音、脉搏消失、休克、心力衰竭等。B型夹层患者的收缩压和舒张压均明显高于A型夹层患者（P＜0.001）。

76.3 %AAD患者的确诊采用了CT检查，胸部CT是最常见的确诊方法（表3）。两种类型AAD在影像学检查方法的选择及确诊并无明显差异。胸腔积液、壁内血肿（IMH）和主动脉穿透性溃疡（PAU）多见于B型夹层（P＜0.05），A型夹层常合并心肌缺血/梗死、弓部血管受累、主动脉瓣返流和心包积液等（P＜0.01）。瘤体的最大直径为（5.2±2.9）cm，A型夹层的瘤体平均直径明显大于B型夹层，有显著统计学差异（P＜0.01）。

表1 主动脉夹层患者人口学及病史特征

多数A型夹层患者（75.3%）实施了外科治疗，原因包括升主动脉伴有或不伴有弓部置换（366例）、主动脉瓣成形或置换（71例）、冠状动脉开口受累（65例）、马凡综合征（27例）、其他要求手术治疗的病变（18例）。B型夹层外科治疗的原因包括顽固性疼痛（12例）、不可控的高血压（9例）、主动脉破裂前兆（11例）、夹层扩张（5例）、灌注不良综合征（7例）。由于内膜破口位于主动脉弓部远端及胸降主动脉，少数A型夹层患者（7.2%）和多数B型夹层患者（76.1%）实施血管内支架置入术覆盖内膜破口。结合大血管旁路和血管内支架的杂交手术在32例主动脉夹层患者中实施，其中8例行一期杂交手术，24例行二期杂交手术。311例主动脉夹层患者采取内科保守治疗，原因包括老龄（49例）、壁内血肿（55例）、患者及家属拒绝手术和介入治疗（111例），缺乏典型的合并症（96例）。除了内漏多见于B型夹层外，其他住院并发症（昏迷、急性肾功能衰竭、休克、心肌缺血或梗死、神经系统并发症）多见于A型夹层患者（P＜0.01）。总体死亡率10.6%，约80%发生在入院一周内。死亡原因包括主动脉破裂（276例）、休克（23例）、神经系统并发症（9例）、心肌缺血/梗死（13例）。采用保守治疗的A型夹层患者中死亡率最高（表4和图1），而血管内介入治疗的B型主动脉夹层死亡率最低（表4和图2）。

表2 主动脉夹层患者的临床表现（n，%）

表3 主动脉夹层患者的诊断结果

Cox住院死亡风险预测模型（表5）显示：高血压、马凡综合征、前胸痛、腹痛、迁移痛及弓部血管受累是住院死亡的独立危险因素，其中高血压风险度（HR）为2.08，是最主要的死亡危险因素。

3 讨论

本研究回顾性收集了15个心脏中心的1812例AAD患者资料，是目前国内最大样本的AAD流行病学调查研究。根据患者的所在地域和所在地域的人口分布特点，所收集的资料基本上代表了整体国人AAD患者的临床流行病学特征。本研究所收集的病例中，B型主动脉夹层的例数明显高于A型夹层，与以往的报道的结果不同。可能的原因：①由于我国的急救体系尚不完善，大多数A型夹层患者在入院前或诊断前就已经死亡；②种族差异可能是导致AAD发病类型不同的原因之一。然而，引起这种差别的具体原因尚需进一步探讨。

本研究中，患者年龄分布主要集中在（40～60）岁之间，占总数的63.9%；总体平均年龄比IRAD和GERAADA研究报道的年龄小10岁左右；70岁以上的患者的比例低于IRAD和GERAADA研究[2-4,6]；提示国人AAD发病年龄年轻化，早期发病可能是国人AAD的一个重要特征。这可能与年轻人群不健康生活方式、缺乏运动和社会压力较大以及血压控制不良有着直接的关系。除此以外，缺乏常规的门诊检查和种族差异可能也与国人AAD的早期发病有关，但目前并无系统的流行病调查说明国人AAD患者早期发病的具体原因。

表4 主动脉夹层患者住院治疗及并发症（n，%）

图1 A型主动脉夹层的住院生存分析（保守治疗 vs. 外科治疗，P＜0.001；保守治疗 vs. 介入治疗，P＜0.001；保守治疗 vs. 杂交治疗，P＜0.01；外科治疗 vs. 介入治疗，P＜0.05）

图2 B型主动脉夹层的住院生存分析（保守治疗 vs. 介入治疗，P＜0.001；外科治疗 vs. 介入治疗，P＜0.001；外科治疗 vs. 杂交治疗，P＜0.05；介入治疗 vs. 杂交治疗，P＜0.05）

表5 主动脉夹层患者住院死亡风险预测模型

AAD发病多见于男性，这个特征在本研究中更为明显。男女比例大约为3.44:1，高于IRAD（1.88:1）、匈牙利和（1.7:1）和台湾地区（2.17:1）的报道[7-11]。本研究结果与阜外医院报道的结果相似。男性发病率高是国人AAD的另一个重要特征。原因可能与男性暴露于更多的危险因素，或者男性比女性更易获得医疗资源相关。例如吸烟是重要的危险因素之一，2004年日本学者发现吸烟与AAD的相关[12]。在中国，男性吸烟率明显高于女性（60% vs. 10%），而在发达国家的男女吸烟率比较相似（30% vs. 20%）[13]。此外，其他的危险因素（如高血压、动脉粥样硬化等）也与AAD发病的男性优势有关。

高血压被认为是AAD最重要的危险因素之一。本研究中高血压发病率高于IRAD的报道。由于国人缺乏健康意识和不合理的药物治疗，高血压病控制情况较差[14]。长期波动的血压变化是导致国人AAD发病的主要原因之一。据国外文献报道，毒品（如可卡因）的应用也是AAD发病的独立危险因素[12]。毒品促发AAD的原因尚不清楚，可能与血压升高有关。然而，在本研究中未发现一例吸毒患者，这也说明毒品使用不是国人AAD发病的主要危险因素。

临床表现可以为AAD提供诊断的依据。然而，与IRAD和GERAADA报道的资料相比，国人AAD患者均缺乏典型的临床症状和体征，临床表现不具备特异性。据报道，30%以上的AAD患者初次就诊都被诊断为其他的疾病，如心肌梗死、胆结石、肾结石等[15-17]。对于国人AAD诊断有意义的临床表现还需在临床工作中进一步探索。

外科治疗策略的选择主要取决于主动脉夹层的解剖特征和病理结果[18]。本研究中75.3% 的A型夹层患者接受外科治疗，与以前报道的结果相近。76.1% 的B型夹层患者接受了血管内介入治疗，明显高于IRAD报道的结果。尽管血管内介入治疗具有手术时间短、切口小、较好的短期结果，但远期效果并无长期随访资料和循证医学证据[19]。这也提示临床医师应当慎重的掌握血管内介入治疗的适应证。杂交治疗可减少开刀手术的风险和降低早期死亡率。然而，本研究中接受杂交治疗的患者数量有限，对于这种方法的临床经验还需要不断的积累。

尽管诊断和治疗技术的改善，但AAD的总住院死亡率仍较高。国人AAD的总体死亡率为10.6%。接受内科保守治疗的A型夹层患者死亡率最高，因此建议对于A型夹层患者应当采取更为积极的外科和血管内介入治疗。接受血管内介入治疗的B型夹层患者死亡率最低，仅为0.6%[20]。本研究发现高血压病是一个强大和独立的预测指标，可增加AAD的住院死亡率，因此良好的血压控制可提高国人主动脉夹层的生存率。

本研究报道了最大样本的国人AAD病例资料，但研究中也存在一定的局限性。首先，资料均为回顾性分析，可能受到数据的不完善、丢失或不精确的限制；其次，本研究仅仅收集了AAD患者，对于慢性夹层患者的特征并未阐述；第三，本研究对国人AAD患者的长期随访结果未进行研究。

综上所述，本研究总结了国人AAD患者的临床特征，对于指导AAD疾病的诊断及治疗具有重要临床意义，并为进一步深入研究AAD疾病的病因及相关危险因素奠定基础。

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