参麦注射液联合常规治疗方案治疗急性心肌梗死的Meta分析

马志远，孙钰，金艳玲，蒋林，王文进

急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的急危重症，随着人口老龄化，现代生活习惯等因素的影响，我国AMI的发病率呈现逐年升高的趋势，目前发病率为45/10万～55/10万[1]。目前的临床治疗主要包括再灌注和药物治疗[2]。尿激酶（urokinase，UK）是AMI溶栓治疗的主要药物之一，但有研究发现UK溶栓治疗AMI后早期可发生心肌挫抑（MS），近年来有研究证明参麦注射液可防止或减轻MS，降低溶栓治疗后病死率、改善AMI症状、防治并发症[3]。

参麦注射液是由人参和麦冬经超滤法和水醇法制成的纯中药制剂，广泛用于治疗肺心病、心肌梗死、心力衰竭、冠心病等多种疾病[4,5]。为客观评价参麦注射液治疗AMI的疗效，本研究收集有关参麦注射液治疗ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的随机对照研究（RCT），采用Cochrane系统评价方法系统评价参麦注射液治疗AMI的有效性和安全性，并根据PRISMA系统评价报告规范进行证据报道，为临床治疗STEMI选择最优方案提供理论依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1研究对象纳入标准：①所有入组患者诊断均符合2001年中华医学会心血管病学分会[5]急性心肌梗死诊断和治疗指南标准[6]；②患者对参麦注射液无过敏史，肝肾功能、血常规无明显异常；③两组患者一般资料差异无显著性，具有可比性。

1.1.2干预及对照措施对照组采用常规治疗，包括尿激酶溶栓、吸氧、止痛、镇静、应用阿司匹林、肝素、硝酸酯类、ACEI、调脂药等；治疗组在常规治疗的基础上加用参麦注射液。

1.1.3结局指标病死率、心衰发生率、STEMI后心绞痛发生率、血管再通率、继发于STEMI的心律失常发生率、休克发生率。

1.1.4研究类型RCT，无论是否采用盲法。

1.1.5排除标准①伴有严重内科疾患及感染；②基础研究；③同时伴有其他恶性疾病。

1.2文献检索计算机检索the Cochrane Library、Pubmed、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库，检索时间从各数据库建库至2013年1月。检索词包括：shenmai，shenmai injection，myocardial infarction，参麦，参麦注射液，心肌梗死。RCT检索策略遵循Cochrane系统评价手册5.0.2，其它检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整，所有检索策略通过多次预检索后确定。其中CBM的检索表达式为：（"参麦"[常用字段]OR "参麦注射液"[常用字段]）AND （"心肌梗死"[常用字段]OR "心肌梗塞"[常用字段]OR "心肌梗死"[主题词]）。另外，补充检索了中国RCT数据库，并用Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通讯作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3资料提取两位研究者交叉核对纳入研究的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的研究通过讨论或第3位研究者决定是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取数据主要内容包括：①一般资料：题目、作者姓名、发表日期和文献来源；②研究特征：研究对象的一般情况、各组患者的基线可比性及干预措施；③结局指标。如遇分歧通过讨论或根据第3位研究人员的意见协商解决。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。

1.4质量评价根据Cochrane系统评价手册推荐的质量评价方法使用统一的质量评价表对纳入研究进行方法学质量评价：①采用何种随机分配方法，方法是否正确；②是否进行分配隐藏，方法是否正确；③是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④有无失访或退出；⑤测量偏倚，研究结果盲法评价；⑥报告偏倚，选择性报告研究结果；⑦其他偏倚，提供的信息是否可评估存在其他引起偏倚的因素。如果所有质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足或不清楚，则该研究存在中度偏倚的可能性；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在高度偏倚的可能性。质量评价由2位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧通过讨论或请第3位研究者协助解决。

1.5统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio, OR）为疗效分析统计量，计量资料采用均数差（mean difference，MD），各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若P＞0.1且I2＜50%，则采用固定效应模型进行分析，若（P＜0.1，I2＞50%），则考虑存在统计学异质性，分析异质性来源，确定是否能采用随机效应模型。如果研究间存在明显的临床异质性，则只对其进行描述性分析。必要时用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1文献检索结果按照检索策略和资料收集方法，共查到相关文献278篇，阅读标题去除重复的标题进行初筛后纳入文献115篇；阅读标题及摘要排除不符合纳入标准的文献94篇，再经过阅读全文按纳入标准及数据完整性进行筛选，共纳入16项RCT[4,7-21]，共1886例患者（图1）。

2.2纳入研究一般特征本研究所纳入的患者来自中国，共有1886例患者，年龄从（34～88）岁，性别有可比性，针剂剂量为（30～100）ml，15项研究[4,7-20]均报告了病死率，6项研究[4,7,9,12,13,18]报告了心衰的发生率，1项研究[19]报告了STEMI后心绞痛发生率，4项研究[4,9,13,19]报告了再通率，9项研究[7-9,12,13,16-19]报告了继发于STEMI的心律失常发生率，3项研究[4,12,18]报告了休克发生率（表1）。

2.3纳入研究质量评价纳入研究均提及随机分组，其中有两篇[9,15]使用半随机分组；纳入研究均未描述是否采用盲法和分配隐藏，均无退出和失访（图2）。

2.4 Meta分析结果

2.4.1病死率15项研究[4,7-20]都报告了病死率，共纳入1806例患者，其中参麦注射液方案组有879例患者，常规治疗方案组有927例患者，纳入研究组间统计学异质性较小（P=0.89，I2=0%），采用固定效应模型进行数据合并，Meta分析结果显示：二组在病死率方面差异有统计学意义（OR=0.46，95%CI：0.33～0.63，P＜0.001），表明参麦注射液联合常规治疗相对于常规治疗能够降低病死率（图3）。

2.4.2血管再通率4项研究[4,9,13,19]报告了再通率，共有773例患者，其中参麦注射液方案组有379例患者，常规治疗方案组有394例患者，各项研究有较小的异质性（P=0.27, I2=24%），采用随机效应模型，根据Meta分析结果，二者在血管再通率方面差异无统计学意义（OR=1.24，95%CI：0.90～1.71，P=0.19），尚不能说明两者在降低再通率方面有差异（图4）。

2.4.3休克发生率3项研究[4,12,18]报告了休克发生率，共纳入707例患者，其中参麦注射液方案组有318例患者，常规治疗方案组有389例患者，各研究间无异质性（P=0.92，I2=0%），采用固定效应模型。根据Meta分析结果，二者比较差异有统计学意义（OR=0.56，95%CI：0.35～0.89，P=0.01），表明参麦注射液联合常规治疗相对于常规治疗降低了休克发生率（图5）。

2.4.4心衰发生率6项研究[4,7,9,12,13,18]报告了心衰发生率，共纳入1024例患者，其中参麦和常规治疗方案组478例患者，常规治疗方案组546例患者，各研究间无异质性（P=0.93，I2=0%），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，两组在心衰发生率方面差异有统计学意义（OR=0.51，95%CI：0.37～0.71，P＜0.001），表明在降低心衰发生率方面，参麦注射液联合常规治疗组优于常规治疗组（图6）。

2.4.5 STEMI后心绞痛发生率1项研究[19]报告了STEMI后心绞痛发生率，共76例患者，其中参麦注射液联合常规治疗方案组38例患者，常规治疗方案组患者38例。Meta分析结果显示，两组在STEMI后心绞痛发生率方面差异无统计学意义（OR=0.33，95%CI：0.10～1.05，P=0.06)，尚不能表明两者在降低STEMI后心绞痛发生率方面有差异（图7）。

2.4.6继发于STEMI的心律失常发生率共有9项研究[7-9,12,13,16,18,19,21]报告了继发于STEMI的心律失常发生率，纳入了822例患者，其中参麦和常规治疗方案组385例患者，常规治疗方案组437例患者，各研究间有异质性（P=0.03，I2=54%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，两组在继发于STEMI的心律失常发生率方面差异有统计学意义（OR=0.37，95%CI：0.22～0.63，P=0.0003），表明在降低继发于STEMI的心律失常发生率方面参麦注射液联合常规治疗优于常规治疗（图8）。

2.5发表偏倚评价和敏感性分析对纳入文献进行了漏斗图分析。结果显示漏斗图图形不对称，提示可能存在发表性偏倚（图9）。

3 讨论

3.1纳入研究的特征及质量各研究纳入病例，排除标准相似，单纯常规治疗方案组和参麦注射液联合常规治疗方案组的治疗效果具有可比性。本研究纳入的16篇文献方法学质量相对较低，无一篇文献描述随机方法，尽管所有文献都提到随机字样，但无一篇文献具体描述分配隐藏和盲法。由于临床研究的特殊性，要考虑到患者知情同意的同时实施盲法及分配隐藏，很大程度上试验者会将患者的利益放在第一位，故干预类临床研究大多均存在此类缺陷，所以对于常规药物治疗急性心肌梗死的临床研究而言，仍可认为是较高质量的RCT。纳入16项RCTs的结果均提示参麦注射液对常规治疗方法可能有一定的辅助作用。由于检索文献时，并未限定语种、年限和样本量及存在发表偏倚，本研究通过阅读题名及摘要，排除非随机、回顾性对照研究，进一步阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献，并对纳入文献的参考文献进行扩大检索，以提高研究的科学性。

表1 纳入研究的一般情况

图1 纳入研究流程图

图2 纳入研究质量评价

图3 病死率的Meta分析

图4 再通率的Meta分析

图5 休克发生率的Meta分析

图6 心衰发生率Meta分析

图7 心绞痛发生率Meta分析

图8 继发性心律失常发生率Meta分析

图9 病死率的漏斗图

3.2本研究对临床的指导意义参麦注射液主要成分为红参、麦冬，辅料为聚山梨酯、亚硫酸氢钠。可以用于治疗休克、冠心病、病毒性心肌炎等。有研究[22]报道，常规治疗联合参麦注射液治疗急性心肌梗死可以减轻常规治疗的不良反应，提高生活质量，降低死亡率。

本研究结果显示，参麦注射液联合常规治疗方案在治疗STEMI方面，优于单纯使用常规治疗方案，与后者相比，参麦注射液和常规治疗联合可以降低病死率、心衰发生率、继发于STEMI的心律失常发生率以及休克发生率。提示参麦注射液有助于益气固脱，养阴生津，可用于治疗气阴两虚型心脏疾病。

3.3本研究的局限性及未来临床研究的方向本系统评价纳入研究存在以下局限性，从而会影响结果的论证强度：①大多数研究均未提及样本量估算的依据，很多研究样本量都较小，这将导致检验效能低；②所纳入的研究在药物的使用量及使用时间上不一致，这对最终的测量指标将会产生一定影响；③本系统评价纳入研究中无一项描述是否实施了隐蔽分组，因不实施或不充分实施隐蔽分组会夸大疗效；④纳入研究对部分结果采用不同的统计量，致使有些试验不能合并，无法得出统一结论。但总体而言，本系统评价纳入研究质量尚可，对结果有一定的论证强度，但在上述几点尚需改进。而且由于本系统评价所纳入的研究质量不高，临床研究方法不完全正确，且参加研究的病例数较少，上述结论存在偏倚的可能性较大，所以尚需设计严密、实施科学的大样本临床研究进一步证实。

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