食管结核1例

薛永杰 贺雪姣

中国人民解放军第一医院病理科(730030)

病例:患者女，52岁，因“咳嗽伴吞咽哽噎感1月余”于2011年6月21日就诊于我院呼吸内科。患者1个月前受凉后出现咳嗽，呈阵发性、刺激性，以清晨和夜间较剧，咳白色泡沫样黏痰，易咳出，量约40 mL/d，伴轻度吞咽哽噎感，但无明显加重。无消瘦、乏力、食欲减退，无畏寒、发热、胸痛、气短，无低热、盗汗、咳血。自服感冒药症状无缓解。患者平素体健，无结核病史、无手术史、无预防接种史、过敏史。

入院查体:体温36.4℃，脉搏88次/min，血压90/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常，营养良好，气管居中，甲状腺不肿大，未触及肿大淋巴结。双肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦音，叩诊清音，左肺可闻及少许湿啰音，右肺正常，双肺未闻及干啰音。实验室检查示血常规、肝肾功能正常，红细胞沉降率33 mm/h，结核抗体阳性。B超示肝脏、肾脏、脾、子宫未见异常。胸部CT示左肺上叶感染，纵隔淋巴结无肿大。胃镜示食管黏膜距门齿26 cm处见大小约1.6 cm×1.8 cm不规则溃疡(见图1)，取病灶处黏膜行组织病理学检查示大部分为炎性组织，散在多个干酪样坏死性肉芽肿结节，结节主要由类上皮细胞组成，细胞呈短梭形，胞质丰富，核浅染，染色质少。结节中央少量坏死，周边中等量淋巴细胞浸润(见图2)。抗酸染色阳性(见图3)。考虑为食管黏膜肉芽肿性结核，给予三联抗结核治疗。患者于7月12日出院，出院后继续服用抗结核药物，3个月后吞咽哽噎感消失，6个月后停药。患者未接受复查，无明显不适。

图1 胃镜示食管黏膜不规则溃疡

图2 食管溃疡黏膜组织病理学检查示干酪样坏死性肉芽肿结节主要由类上皮细胞组成，结节中央少量坏死，周边中等量淋巴细胞浸润(HE染色，×400)

图3 抗酸染色阳性(×1000)

讨论:结核可累及全身多个器官，常见于肺脏，其次是脊柱、纵隔，胃肠道是结核少发部位，胃肠道中结核易累及回肠，极少累及食管。法国学者Denonvilliers于1837年首次报道1例经尸检证实为食管结核的病例［1］。对死于结核病患者的尸检显示，食管结核仅占0.04% ～0.20%［2］。食管结核是结核杆菌感染所致的一种食管壁炎性病变，可分为原发性和继发性感染。临床上以继发性感染多见，主要由食管周围、纵隔淋巴结结核直接或间接侵犯食管壁，或肺结核患者吞咽含结核杆菌痰液所致。原发性感染指结核杆菌直接侵犯食管黏膜，病灶以食管为主，身体其余部位无明显结核病灶。

近年个案报道［2］中的食管结核多由纵隔淋巴结结核通过食管外膜累及食管，原发性食管结核较罕见，其原因与食管黏膜鳞状上皮抗感染力强、食物在食管中停留时间短以及食管黏膜常受液体冲刷有关。食管结核主要原因可能是吞咽肺结核痰所致。本例食管结核属于食管黏膜结核，胸部CT示左肺上叶感染，纵隔淋巴结无肿大，存在左上肺结核可能，故推测本病例可能是继发性食管结核。

食管结核的临床表现主要为吞咽困难、咳嗽、胸痛，同时伴低热、盗汗、体质量减轻等。大部分患者症状隐蔽，无特异性表现，痰中不易检测出抗酸杆菌，X线和胃镜下表现类似于食管癌改变［3］。食管结核临床上极易误诊为食管炎和食管癌，组织病理学检查若未发现结核结节，则诊断较困难。研究［4］显示，食管结核与食管癌和食管平滑肌瘤的误诊率可达63.6%。

综上所述，怀疑食管结核特别是存在食管溃疡的患者，应尽早行内镜活检，若存在干酪样坏死性肉芽肿改变则应考虑结核可能。结核病理表现不典型时需多次反复活检，以免延误诊治。本病例主要表现为咳嗽，伴轻度吞咽哽噎感，症状较轻，如不进行活检，极易误诊。

1 Rosario MT，Raso CL，Comer GM.Esophageal tuberculosis［J］.Dig Dis Sci，1989，34(8):1281-1284.

2 崔法，何云飞.食道结核的临床与影像表现［J］.影像诊断与介入放射学，2006，15(5):243-244.

3 唐福朝，黎军.原发性食管结核1例［J］.中国防痨杂志，2007，29(2):121.

4 肖永光，黄杰，程邦昌，等.误诊的11例食管结核患者的临床特点与治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(4):359-360.