牙科数字成像系统的准确性分析

曾素娟， 方 颖， 刘亚蕊， 刘珍艳

(1.广州医学院口腔医院，广东广州510140;2.广州医学院羊城医院，广东广州510140)

根管形态的掌握是根管治疗的基础，也是保证根管治疗效果的前提，目前临床治疗时了解根管形态主要是依靠根尖片，且大部分口腔专科医院是采用牙科数字成像系统，本研究选择因正畸需要拔除的广东地区汉族青少年上颌第一前磨牙，开髓后插针拍片，对根管形态分类，并把开髓后的牙齿制作成透明牙，用体视显微镜观察进行根管分类，最后比较两种方法的一致性，分析判断牙科数字成像系统的准确性，为指导临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 样本选择

选择祖籍为广东的12～18岁汉族青少年自愿因正畸需要拔除的上颌第一前磨牙200颗(男、女各100颗)，所有牙齿的根尖已发育完全;牙冠或牙根的完整;拔除前确诊未患牙髓或根尖周病或接受过牙髓治疗。牙齿拔除后用刮匙或超声波洁治器去净牙齿表面的牙石及牙周组织，质量分数3%过氧化氢液清洗，再清水冲洗、吸干多余水份后放入有编号的小瓶中。

1.2 根管类型分类标准

按Vertucci的标准对其根管分型［1］:Ⅰ(1－1)型:从髓腔延伸至根尖的单一根管，根尖为一个根尖孔;Ⅱ(2－1)型:两个分开的根管离开髓腔，再合为一个根管，根尖为一个根尖孔;Ⅲ(1－2－1)型:一个根管离开髓腔，中途分成两个根管，再合成一个根管，根尖为一个根尖孔;Ⅳ(2－2)型:两个分开的根管从髓腔延伸至根尖，根尖为两个根尖孔;Ⅴ(1－2)型:一个根管离开髓腔，后分为两个，根尖为两个根尖孔;Ⅵ(2－1－2)型:两个根管离开髓腔，中途合为一个根管，再分为两个根管，根尖为两个根尖孔;Ⅶ(1－2－1－2)型:一个根管离开髓腔，先分为两个再融合为一个，最后再分为两个根管，根尖为两个根尖孔;Ⅷ(3－3):三个独立根管离开髓腔，根尖为三个根尖孔;其它:不包括在以上分类中。

1.3 操作方法与步骤

(1)按编号依次开髓、揭尽髓顶、充分暴露根管口，视根管粗细情况，每个根管选择一支10～40号新的K型锉直视下进入根管口，并逐渐插至根尖孔处。

(2)利用RVG系统拍摄每个离体牙的近远中向和颊舌向影像，200个牙共400张片。拍片参数电压:60 kV，电流:8 mA，曝光时间:0.08 s，X线球管焦点距离体牙约30 cm，光束中心与牙体长轴垂直。

(3)影像分析。400张影像用几何画板软件放大6.6倍，按Vertucci的标准对其根管分类。

(4)透明牙的制作方法。实验牙去除冠髓，按编号放入盛有质量分数为5%次氯酸钠溶液中浸泡12 h，流水冲洗，干燥后用注射器每牙注入碳素墨水(上海英雄牌)直至从根尖孔溢出，再置墨水中浸泡24 h，清洗置入质量分数为5%的硝酸溶液中脱钙10 d，每天换液，流水冲洗，24 h后依次置体积分数为75%、80%、85%、90%、95%、100%的乙醇中脱水，每种体积分数乙醇中留置12 h，最后置冬青油中透明化，5 h后观察。

(5)按照上述方法将200颗离体牙制作成透明标本，除去因染色不良的3颗和脱矿不良的6颗，对男96颗、女95颗标本进行观察和分析。在体视显微镜放大10倍下，按Vertucci的标准观察根管的分类。

(6)RVG影像的准确性评价。一致性分析的Kappa值标准［2］。Kappa值≤0.40:一致性不合格;Kappa值 =0.41～0.60:中度一致性;Kappa值 =0.61～0.80:高度一致性;Kappa值=0.81～1.00:完全一致性。2名经过专业训练的研究生，在未见过离体牙的前提下进行，共同在系统专用观察室中的电脑屏幕上利用几何画板软件将RVG影像放大6.6倍读片，观察同一颗牙齿的颊舌向和近远中向影像，按Vertucci的标准判断根管类型。透明牙由同两名研究生在体视显微镜放大10倍的情况下按同一标准观察判断根管类型，意见不一时请牙髓病学专家决定，最后将RVG影像和透明牙判断根管类型的结果进行一致性分析。

1.4 数据分析

(1)分类变量采用构成比表示;均采用SPSS 13.0软件进行双侧检验，P=0.05为显著性水平。

(2)男女两组之间的对比分析。分类变量采用χ2检验进行分析，若不符合χ2检验条件的采用Fisher精确概率法进行。

2 结果

2.1 男女RVG影像下的根管类型情况

男、女实验牙均为100颗。男性根管Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅷ型牙颗数及比率分别为 11(11%)、11(11%)、72(72%)2(2.0%)、4(4.0%)，Ⅲ型、Ⅵ型和Ⅶ型均未发现。女性根管Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型、Ⅴ型牙数及比率分别为13颗(13%)、9颗(9%)、76 颗(76%)、2 颗(2%)，Ⅲ型、Ⅵ型、Ⅶ型和Ⅷ型均未发现。结果说明男女性均已Ⅳ型根管多见，且男性根管分型较女性复杂，但男女间差异无统计学意义(P=0.944)。

2.2 男女透明牙的根管类型情况

男性实验牙为96颗，根管为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅶ型、Ⅷ型及其他类型牙颗数及比率分别为3(3.1)、12(12.5)、3(3.1)、67(69.8)、1(1.0)、3(3.1)、4(4.2)、3(3.1)。女性实验牙为95颗，根管为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、类型牙颗数及比率分别为8(8.4)、15(15.8)、2(2.1)、65(68.4)、5(5.3);Ⅶ型、Ⅷ型及其他类型均未发现。结果可见根管均以Ⅳ为多，男性有3.1%根管类型不包括在Vertucci的分类中，男性根管较女性复杂，根管分型男、女间有统计学意义(P=0.030)。

2.3 透明牙侧副管的发生情况

透明牙可观察到侧副管，包括管间吻合支、根管侧支、根尖分叉、根尖分歧、Delta区等，男、女性的发生率分别为 13(13.5)、6(6.3)，13(13.5)、3(3.2)，16(16.7)、11(11.6)，7(7.3)、11(11.6)，3(3.1)、1(1.1);根管侧支男、女差异有统计学意义(P=0.01)。

2.4 RVG影像的准确性评价

RVG影像和透明牙判断根管类型结果的一致性见表1。

表1 RVG影像与透明牙根管分型一致性情况Table 1 Root canal types of maxillary first premolar under two kinds of methods

采用SPSS 13.0软件计算RVG影像和观察透明牙的判断结果间的一致性(Kappa系数)，Kappa系数为0.573，P＜0.001，表明两者的分类具有中度一致性，具有统计学意义。

3 讨论

Mouyen等［3］于1989年首次将 RVG系统引用于口腔科学，因其清晰度高、放射量小对病人损伤少、成本低、成像快、病人舒适、图像可储存于电脑、分辨率及色度可调节等优点，现临床上常用于牙体牙髓根尖周病、牙周病的诊疗中［4］。

Kappa值是Cohen于1960年最先提出的评价判断一致性程度的科学指标，它避免了机遇一致率，因此，在流行病学研究及临床资料可靠性考察衡量时被广泛应用［2］。

本研究采用SPSS 13.0软件计算RVG影像和透明牙的判断结果间的一致性(Kappa系数)［5］，结果得出RVG影像和透明牙结果间的Kappa值为0.573，属于中度一致性，说明RVG影像在判断根管类型时中度可靠。与王德堂［6］的研究一致;高于O-mer等［7］、胡明等［8］、吴大明［9］的结果，他们的研究得出一致性不合格，这可能是因为本实验读片者和观察透明牙者是同两人，且其具有高度一致性;同时本实验观察了近远中向和颊舌向两个方向的影像，两个方向的影像可能可以提高RVG影像在判断根管类型准确率，以此推测临床中建议增加偏角投照以提高RVG影像的准确性。

本研究发现，Ⅰ(1－1)型、Ⅱ(2－1)型和Ⅳ(2－2)型这三种类型RVG影像和透明牙的判断一致率相对较高(表1黑体字)，和胡明［10］的观点一致。这可能因为Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ型根管系统相对简单，而其他类型根管如Ⅲ(1－2－1)型、Ⅴ(1－2)型、Ⅵ(2－1－2)型、Ⅶ(1－2－1－2)型及其它不包括在Vertucci分类中的根管类型较复杂，RVG影像因重叠或根管太细而无法显示。由此可见，在检查粗大的根管时采用RVG影像准确率可能会高，但对复杂根管或侧副管可能无法清晰显示。如图1图2，同一颗实验牙，图1近远中向RVG影像显示为Ⅳ型，而图2透明牙显示为2－3型根管，这说明RVG影像对复杂根管其准确性较差。因此，实验室离体牙研究可选 择 Micro CT［10－11］、临 床 可 利 用 锥 形 束 CT(CBCT)［12］或螺旋 CT［13］扫描来弥补 RVG 的不足，它们均具有不破坏样本的完整性、速度快、空间分辨率高、并能提供三维图像及可多角度多层面观察等优点，已逐渐应用于医学各领域的科研和临床上，但其费用昂贵，临床上只能特殊情况时进行。

图1 Ⅳ型RVG近远中向影像Fig.1 Ⅳ RVG imag from mesial-distal

临床工作中大多时是发现主根管，常通过X线牙片检查来了解牙体髓腔和根管的形态，RVG作为临床广泛使用的工具，能较好的提供信息，但如果需要进行根管交通支、侧副根管、根尖分叉或分歧等复杂根管的解剖结构研究时，RVG则存在很大的局限性。所以，可以充分应用但不能完全依赖这一检查手段，临床工作中必要时可选择CBCT或螺旋CT扫描，这样能进一步提高临床中根管治疗的疗效。

［1］VERTUCCI F J.Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures［J］.Endod Top，2005，10(1):3－29.

［2］LANDIS J R，KOCH G G.The measurement of observer agreement for categorical data.Biometrics，1977，33(1):159－174.

［3］MOUYEN F，BENZ C，SONNABEND E，et al.Presentation and physical evaluation of RadioVisioGraphy.Oral Surg Oarl Med Oral Pathol，1989，68(2):238 －242.

［4］VERSTEEG C H，SANDERINK G C，VAN DER STELT P F.Efficacy of digital intra-oral radiography in clinical dentistry［J］.J Dent，1997，25(3):215 －224.

［5］倪宗瓒.卫生统计学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2000:148－167.

图2 2－3型透明牙Fig.2 2 －3 cleared tooth

［6］王德堂，杜昌连.RVG数字化X线成像与透明牙技术对下颌第一前磨牙根管形态的比较研究［J］.荆楚理工学院学报，2012，27(4):32－35.

［7］OMER O E，AI SHALABI R M，JENNINGS M，et al.A comparison bewteen clearing and radiographic techniques in the study of the root-canal anatomy of maxillary first and second molars［J］.Int Endod J，2004，37(5):291 －296.

［8］胡 明，吴大明.牙科数字成像系统判断根管类型的一致性检验［J］.医学信息，2007，20(3):365 －367.

［9］吴大明.年轻上颌第一前磨牙形态学研究及其临床意义［D］.南京:南京医科大学，2006.

［10］VERMA P，LOVE R M.A Micro CT study of the mesiobuccal root canal morphology of the maxillary first molar tooth［J］.Int Endod J，2011，44(3):210 －217.

［11］李向杰，刘 娜，刘 锐，等.显微CT与数字成像系统观察下颌第一前磨牙根管形态的比较研究［J］.华西口腔医学杂志，2012，30(1):57 －60.

［12］黄 荣.CBCT在口腔临床诊断治疗中的应用研究［D］.广州:暨南大学，2012.

［13］印厚才，吴友农，吴大明.应用螺旋CT研究上颌第一前磨牙的内外形态结果螺旋［J］.中华全科医学，2009，7(5):449－450.