白消安－氟达拉滨预处理方案对异基因造血干细胞移植后肝静脉闭塞症的影响

潘焕玉， 朱康儿， 张 涛， 陈 洁

(暨南大学附属第一医院血液科，广东广州510630)

肝静脉闭塞症(hepatic veno-occlusive disease，HVOD)是异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)的一个严重并发症。HVOD的发病机制与预处理毒性相关，其中白消安(busulfan，BU)被认为是诱发VOD的重要因素，而环磷酰胺(cyclophosphomide，CY)则对BU引起的肝脏毒性有叠加，甚至协同作用，因此，白消安/环磷酰胺(BU/CY)预处理方案HVOD的发生率高达19%［1］。白消安/氟达拉滨(busulfanfludarabine，BU/Flud)预处理方案中氟达拉滨取代了环磷酰胺，因此减轻了预处理对肝脏的毒性，这是否会对HVOD的发生有一定的影响?为此开展一项前瞻性的临床研究，在无任何静脉闭塞症(veno-oeelusive disease，VOD)预防情况下进行以 Bu-Flud为预处理的异基因造血干细胞移植，兹将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

2006年12月至2012年6月在本院进行了以Bu-Flud为预处理的allo-HSCT共122例患者，其中2006年12月至2008年42例采用小剂量肝素预防HVOD，男28例，女16例，平均年龄28.3(2.5～61)岁;而2008年至2012年6月80例则无任何预防措施，男46例，女34例，平均年龄29.9(7～52)岁;两组的临床特点(表1)。无预防组中包括8例乙型肝炎患者，8例肝酶异常和总胆红素增高患者。

表1 无预防组与预防组临床资料比较Table 1 Clinical characteristics of the prevention and nonprevention group

1.2 方法

(1)Bu-Flud预处理方案 －7～－4 d:每天BU质量分数为4 mg/kg，总质量分数16 mg/kg;

－5～－1 d:每天Flud质量分数为30 mg/m2。患者实际体质量分数低于理想体质量者BU按实际体质量计算，实际体质量超过理想体质量者按理想体质量计算。CY按实际体质量计算。

(2)HVOD预防 +1～+14 d:小质量分数肝素100 IU/kg 24 h持续静脉注射。

(3)移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)预防 所有患者均接受环孢素A(CsA)+甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)+霉酚酸酯(mycophenlate mofetil，MMF)方案。每天CsA质量分数3 mg/kg，－1 d开始持续静滴，+50 d起逐渐减量，+180 d停药，CsA全血质量浓度200～400 μg/L;MTX+1 d 15 mg，+3 d、+6 d 10 mg(66例)，或 +11 d加用MTX 10 mg(56例);霉酚酸酯(MMF)0.75～1.5 g，每日2次，－1 d～+50 d。

(4)HVOD诊断标准 按美国西雅图移植中心的VOD诊断标准［2］，移植后30 d内发生肝脏肿大或肝区及右上腹疼痛;黄疸，血清总胆红素浓度在34.2 μmol/L以上;发生腹水或不明原因体重增加超过基础值2%。排除其他引起肝损害的原因，如病毒性肝炎、肝脓肿、药物性肝损害、GVHD、心功能衰竭等后，以上3项中具备2项即可诊断。

(5)统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行相关统计分析。结果用(均数±标准差)表示，采用t检验或Log-rank检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 造血重建

两组植活率均为100%。无预防组的中性粒细胞大于5.0×108/L和血小板 大于2.0×1010/L的中位数时间分别为12(9～28)d和13(9～65)d，小剂量肝素预防组的中性粒细胞大于5.0×108/L和血小板大于2.0×1010/L的中位数时间分别为11(8～17)d和14(7～60)d。经两样本t检验，两组的中性粒细胞及血小板植活时间无统计学差异(P＞0.05，表2)。

表2 无预防组与预防组中性粒细胞与血小板植活时间(d)比较Table 2 Comparison the time of platelet and neutrophil engrsftment between the prevention and non-prevention group

2.2HVOD发生率

两组患者中无一例发生HVOD，其中包括非亲缘供者移植和HLA单倍体相合供者移植，有乙型肝炎病史者，移植前转氨酶水平和总胆红素水平增高者。

2.3 无白血病生存率

经生存分析Kaplan-Meier统计，无预防组100天内无白血病生存率为68.8%，预防组为71.4%，经Log-rank检验，两组生存率无统计学差别(χ2=0.129，P=0.719)。

3 讨论

HVOD发生机制与预处理对肝静脉窦内皮细胞损伤有关。BU和CY质量分数限制性毒性都包括肝脏损害，都分别与HVOD的发生直接相关。Bu-Cy预处理方案与 TBI-Cy预处理方案比较，Morgan等［1］报道前者 HVOD发生率为19%，而后者则为1.3%，提示CY和BU对肝脏毒性有叠加作用。

BU和CY的代谢途径均涉及谷胱甘肽(glutathione，GSH)和谷胱甘肽 S-转移酶(glutathione S transferases，GST)。BU对肝窦状隙内皮细胞(sinusoidal endothelial cells，SEC)有直接毒性作用，与GSH结合是体内清除BU的主要途径，BU-GSH结合体通过谷胱甘肽结转移酶GST的催化作用形成脂溶性的代谢产物四氢噻吩(tetrahydro-thiophene，THT)，后者通过细胞色素P450酶氧化后排泄。CY对肝窦状隙内皮细胞没有直接毒性作用，首先通过肝细胞色素P450系统转化成其活性代谢产物4-羟基环磷酰胺(4-OH-clophosphamide，4-OH-CP)，4-OH-CP再分解成磷酰胺氮芥，后者对肝窦状隙内皮细胞有毒性作用。磷酰胺氮芥进一步代谢则需要GSH和GST参与。临床上BU先于CY使用，BU在肝脏的代谢过程中消耗了GSH，并降低了GST水平和细胞色素P450酶的活性，从而影响了CY在肝脏的代谢，也需要GSH、GST和细胞色素P450酶参与，导致磷酰胺氮芥在肝脏排泄时间延长，增加肝脏毒性。另一方面，CY激活过程产生的副产品丙烯醛也可以与细胞色素P450酶结合，并抑制GST活性，这进一步增加了肝脏的毒性［3－8］。

氟达拉滨是嘌呤类似物，有显著的免疫抑制作用，与白消安有协同抗肿瘤作用，而毒副作用则较轻，至今无氟达拉滨引起HVOD的相关报道。因此，Bu-Flud方案在临床上已广泛使用。基于上述BU和CY在肝脏的代谢特点，分析前期小质量分数肝素预防组病例的临床资料后，决定对后期病例在无任何HVOD预防措施情况下进行移植。本研究结果显示两组均未发生HVOD，提示以Bu-Flud为allo-HSCT预处理方案，即使不采用任何预防措施，HVOD的发生率与采用小质量分数肝素预防组相比亦无差异。

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