三仁汤干预脾胃湿热型慢性糜烂性胃炎后HSP-70及IL-1β的变化

张 伦， 黄紫锋， 刘友章， 戈 焰， 罗露露， 林传权

(1.广东省第二中医院脾胃病科，广东广州510095;2.龙川县中医院内科，广东河源517300;3.广州中医药大学内科教研室，广东广州510000;4.广东省中医院内科，广东广州510000)

慢性糜烂性胃炎(chronic erosive gastritis，CEG)是指不同病因引起的胃黏膜破损未达肌层的慢性炎症，临床上十分常见，男性多于女性，随年龄增长发病率逐渐增高［1］。据流行病学调查CEG发病以胃窦为主要部位，约20%有并发十二指肠球部溃疡风险;以胃体为主患者与健康人群相比，存在2%有并发腺瘤风险，严重影响患者生存质量［2］。现阶段，西药治疗CEG主要以对症治疗为主，如胃黏膜保护剂、杀灭幽门螺杆菌(Hp)、促胃肠动力及抑制胃酸分泌等。西药因其价格昂贵，病人往往难以承受［3］。大量的临床实践证实，CEG属于中医药治疗优势病种，本研究采用随机双盲对照，探讨三仁汤干预CEG临床疗效及其可能机制。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例来源 全部病例均源自于2009年2月至2010年12月广东省第二中医院及龙川县中医院消化内科门诊及住院患者。其中男68例，女72例，平均年龄(43.01±7.45)岁，平均病程(3.46±1.20)年。

1.1.2 诊断标准 (1)西医诊断标准参照2003年中华消化内镜学分会大连会议CEG内镜分型分级标准及中华医学会消化病分会上海会议CEG研讨会共识意见［4］。糜烂性胃炎内镜诊断标准:糜烂(平坦/隆起疣状)，黏膜破损浅，周围黏膜平坦或隆起。分级标准:Ⅰ级:单发;Ⅱ级:多发局部≤5;Ⅲ级:多发广泛≥6。(2)中医诊断标准 2008年中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南·西医疾病部分》关于CEG辨证分型标准［5］。脾胃湿热型 主症①胃脘胀痛拒按或脘腹痞闷不舒;②舌质红，苔黄厚或腻;③渴不欲饮;次症 ①口苦口粘;②小便短黄或大便不爽;③脉滑或濡数。具备主症2项(②为必备)加次症1项。(3)纳入标准 ①胃镜提示胃黏膜糜烂者;②中医辨证属于脾胃湿热型者;③年龄18～65岁;④病程＜5年者。(4)排除标准①不符合纳入标准;②合并胃腺体萎缩、胃黏膜肠上皮化生或异型增生、胃癌、食管癌、胃出血者以及胆道、胰腺等器质性病变;③合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤过敏体质或已知对本品及对照药的成分过敏者;⑥需同时应用可能影响药品疗效和安全性评价药物者;⑦研究中认为有任何不适宜入选的情况。

1.2 研究方法

1.2.1 研究设计及重复原则 本项目采用优效设计，依据文献报道及前期研究，预设三仁汤治疗CEG总有效率为75%，预设效差为0.1，参照刘玉秀教授样本量计算公式(Z(1－α)+Z(1－β))2;(检验效能)1 － β = φ［δ{π(1 －π)×(2/n)}－1/2－ Z(1－α)］;计算样本量为 112 例，结合样本量脱失20%计算，得140例［6］。(1)随机化 采用区组随机化的方法。借助SAS9.1.3统计分析系统PROCPIAN过程语句，给定种子数;分别产生140例受试者所接受处理(治疗组和对照组)的随机安排，即分别列出流水号为001－140所对应的治疗分配。(2)对照 140例患者按1∶1随机分为两组，具体如下:①治疗组:予三仁汤颗粒剂(杏仁 8 g、豆蔻仁 8 g、薏苡仁 12 g、法夏6 g、厚朴 12 g、淡竹叶8 g、白通草8 g、滑石12 g)，每次予200 mL水冲服，分2次服，连续4周。中药颗粒剂由广东一方制药厂提供。②对照组:予安慰剂(三仁汤颗粒模拟剂)，委托广东一方制药厂生产，每次予200 mL水冲服，分2次服，连续4周。两组药物在颜色、外观及气味上无明显差异。

1.2.2 观察终点 流行病学研究表明［7－8］，CEG 临床症状缺乏特异性，消化不良症状及其严重程度与内镜所见和组织学分级无明显相关性。而缓解临床症状又是CEG的治疗目的之一。因此，症候学观察是评价CEG治疗方法的重要手段之一。本研究确定以上腹痛或上腹不适为观察终点，结合自然病程，考虑观察周期为4周。

1.2.3 观察指标 (1)基线资料:性别、年龄、病程等。(2)主要效应指标:中医证候积分变化即餐后上腹痛或餐后上腹不适、渴不欲饮、嗳气、嘈杂、泛酸等症状积分变化，舌脉不予统计，见表1。(3)次要效应指标 应用实时荧光定量PCR术检测治疗前、后血清HSP-70、IL-1β mRNA表达变化(表2)。

表1 中医证候积分半定量标准Table 1 TCM syndrome integral semi quantitative standard

表2 HSP-70、IL-1β及GAPDH引物1)Table 2 HSP-70，IL-1β and GAPDH primer

1.2.4 观测时点 分别于治疗前、治疗后记录中医证侯变化及HSP-70、IL-1β表达变化。

1.2.5 疗效评价 采用单一指标疗效判定标准，参照2008年中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南·西医疾病部分》［5］及2002年国家食品药品监督管理局编著《中药新药临床指导原则》中关于CEG疗效评价标准。基于治疗前、后症状积分变化判定疗效:①完全缓解:临床主要症状消失，次症消失或基本消失;②显效:临床主要症状基本消失，次症改善程度达二级以上;③好转:临床主要症状改善达一级以上;④无效:临床症状无改善。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.5 FOR Windows软件分析包。基线资料(性别、年龄、病程)的均衡性分析:采用t检验，或列联表卡方检验比较2组基线水平和衡量均衡性。计数指标(如主要症状积分)用频数和构成比描述，2组疗效比较采用列联表卡方检验或秩和检验，等级资料秩和检验检验;计量指标用均数±标准差进行描述，采用t检验或秩和检验。

2 结果

研究过程中完成全部病例观察，无1例患者退出临床观察或中止试验，未见腹痛、腹泻、恶心呕吐、头晕、皮疹等不良反应，无肝肾功能损害报道。

(1)基线资料分析 两组患者在病程、性别、年龄上无明显差异，具有可比性(P＞0.05，表3)。

表3 两组患者基线资料比较1)Table 3 Baseline data of two groups s

表3 两组患者基线资料比较1)Table 3 Baseline data of two groups s

1)两组患者基线资料比较，P＞0.05.

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(2)总体疗效判定 基于治疗前、后中医证候变化分析，治疗组临床完全缓解22例，显效14例，好转23例，无效11例，总有效率为84.28%;对照组临床完全缓解2例，显效4例，好转15例，无效49例，总有效率为30%。表4。

表4 两组患者总体疗效比较1)Table 4 Total curative effect comparison of two groups

(3)两组患者主要症状积分比较 治疗前，两组患者中医证侯积分无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性;治疗后，治疗组中医主要证侯积分较治疗前有明显改善，具有统计学差异(P＜0.05)，对照组中医证侯积分较治疗前虽有所改善，但无统计学差异(P＜0.05)。治疗后，治疗组与对照组比较，有统计学差异(P＜0.05)，表5～6。

表5 治疗前两组的中医证候积分比较1)Table 5 Comparison of TCM syndromes before treatment in two groups

表5 治疗前两组的中医证候积分比较1)Table 5 Comparison of TCM syndromes before treatment in two groups

1)治疗前两组比较P＞0.05.

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表6 治疗后的两组中医证候积分比较1)Table 6 Comparison of TCM syndrome score after treatment of two groups

表6 治疗后的两组中医证候积分比较1)Table 6 Comparison of TCM syndrome score after treatment of two groups

1)治疗后两组比较，治疗组明显优于对照组P＜0.05.

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2.4 两组患者HSP70及IL-1β mRNA表达变化

治疗前，患者血清HSP70 mRNA表达呈下降趋势，IL-1βmRNA表达呈上升趋势;治疗后，治疗组患者血清HSP70 mRNA呈高表达变化，IL-1βmRNA表达呈下降趋势，与治疗前比较有统计学差异(P＜0.05);对照组患者血清HSP70及IL-1βmRNA表达较治疗前比较，无统计学差异(P＞0.05)。治疗后，治疗组与对照组比较，HSP70及IL-1βmRNA表达有统计学意义(P＜0.05)。这表明三仁汤可能通过诱导HSP70高表达，抑制IL-1β，发挥缓解慢性炎症的效应，见表7。

表7 治疗前后 HSP70、IL-1βmRNA 表达Table 7 Expression of HSP70，IL-1β mRNA before and after treatment

表7 治疗前后 HSP70、IL-1βmRNA 表达Table 7 Expression of HSP70，IL-1β mRNA before and after treatment

治疗前、后比较，1)P＜0.05，2)P＞0.05;3)治疗后，治疗组与对照组比较，P ＜0.05.

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3 讨论

慢性糜烂性胃炎(CEG)临床上十分常见，西药治疗CEG主要以对症治疗为主，如胃黏膜保护剂、杀灭幽门螺杆菌(Hp)、促胃肠动力、抑制胃酸分泌等。但往往病情容易反复发作，迁延难愈。大量的临床实践证实，CEG属于中医药治疗优势病种，结合多年临床实践以及岭南多湿的地域特点，应用聚类分析发现CEG其临床证候分布以脾胃湿热型多见，约占CEG患者的70%以上，运用三仁汤治疗CEG患者临床疗效满意。本研究采用随机双盲对照，探讨三仁汤干预CEG的临床疗效及其可能机制，为研究其作用机制提供分子生物学依据。

三仁汤出自《温病条辨》，方中以杏仁、白寇仁、生薏苡仁为君，杏仁苦辛，宣利上焦肺气，气化则湿化;白蔻仁芳香化湿，行气，调中;生薏仁甘淡，渗利下焦湿热，健脾;三仁合用，能宣上、畅中、渗下而具清利湿热，宣畅三焦气机之功。半夏、厚朴辛开苦降，化湿行气，散满消痞为臣。佐以滑石、竹叶、通草甘寒淡渗，利湿清热。全方共奏清利湿热，宣畅气机之功效。

CEG是机体胃黏膜受细菌、病毒感染或其他理化刺激因素时将导致炎症反应。该炎症反应启动天然免疫应答，免疫应答细胞能够释放炎症细胞因子:白细胞介素-1，2(IL1，IL2)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、诱导型一氧化氮合酶(iNOS)等［9］。这些促炎因子的转录依赖于核转录因子κB(NF-κB)的激活而放大炎症，损伤靶组织。而HSP70能抑制NF-κB活化，进而阻断促炎因子表达［10］。本项目采用随机双盲对照设计，观察治疗前后主要症状及血清HSP70、IL-1β变化，初步发现三仁汤干预CEG总有效率在81.67%左右。

HSP是指所有生物细胞在应激原诱导下所产生的高度保守的一组蛋白质，根据其分子量大小可将HSP 分为 HSP110、HSP90、HSP70、HSP60 和 sHSP等5个家族。HSP70是其中最重要的家族成员，在正常生理状态下HSP70表达水平很低，而理化刺激(热、重金属、辐射和药物等)、病理刺激(感染、氧化应激等)和生理刺激(细胞分裂生长、分化等应激原均能显著诱导其表达，提高细胞应激能力，保护细胞不被刺激损伤［11－12］。

本研究发现治疗后患者血清HSP70水平较治疗前明显上升，三仁汤可能通过诱导HSP70表达，抑制NF-κB活化，减少IL-1β分泌，达到缓解 CEG的效用。观察过程中未见任何不良反应发生，因此认为三仁汤治疗CEG疗效确切，毒副作用较少，可在临床推广应用。

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