家庭隔离衣的应用对腹膜透析患者感染的影响

李韬彧，王青尔，李晴，周婷婷，王涵，俞雨生

（南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所，江苏 南京 210002）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）进入临床已40余年，因其有保护残余肾功能、操作方便等优点，已经作为一项独特的治疗手段被临床普遍接受，并列为尿毒症肾脏替代一体化治疗措施中的首选［1－2］。而感染性腹膜炎是PD的最主要并发症，严重影响腹膜超滤和透析效能，妨碍PD长期有效地进行，成为PD患者技术失败的主要原因［3］。为降低家庭PD患者腹膜炎的发生率，减少退出率，提高患者的生存率和生活质量，我院自2008年7月起成立PD中心，实施专病一体化管理模式，配置PD专病医生和护士专职从事PD患者的医疗和管理工作，对居家PD患者均进行规律随访、密切监测，使腹膜炎的发生率有所下降，但差异不显著。有报道［4］称，高达50%的PD相关性腹膜炎与患者操作不规范，衣服、环境未达标等外源性感染有关，这也表明接触性污染是PD相关性腹膜炎发生的最主要原因。以往工作中，我们对发生腹膜炎的患者更多关注的是规范操作和独立透析间，而患者的衣服一直被我们所忽略。为避免患者在操作中发生接触性污染，本PD中心于2009年7月起给所有患者配置家庭隔离衣，并总结了实施隔离衣改革前后居家PD患者感染发生率的变化，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利选取2005年7月至2011年6月在我院行PD置管术、年龄在18～75岁、稳定透析3个月以上的患者。所有入选患者排除以下情况：（1）原发病为急性肾功能损伤；（2）合并其他系统的慢性感染及严重的心、肺、肝脏疾病。所有患者均使用美国百特公司的双联系统及腹膜透析液，导管均选用鹅颈（swan－neck，SN）直型导管，透析液使用1.5%、2.5%、4.25%等三种规格，2000ml／袋，采取持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）模式。

1.2 干预方法 本PD中心于2008年7月正式成立，配备PD专职人员及设立PD专病门诊，对患者统一采取一体化管理模式［5］，2009年7月起开始实施隔离衣改革。设置家庭隔离衣的具体方法：（1）隔离衣统一使用无纺纸质一次性手术衣，每名患者根据自身情况在隔离衣脐旁位置裁剪一圆洞口，方便操作时外接短管从洞口穿出；（2）老患者在门诊复诊时统一派发隔离衣，新患者由本中心于PD术后统一派发给患者，1个月内全部患者更换完毕；（3）要求患者每次换液操作时更换隔离衣，其他人员进入换液室，同样需要更换隔离衣；（4）隔离衣每周更换1件，如有破损提前更换；（5）隔离衣在每次换液操作前进行消毒，方法为展开挂于房间内，与换液室同时使用紫外线进行消毒，3～4次／d，30min／次；（6）随访内容中，专门询问患者隔离衣使用情况，如居家PD换液操作时是否使用隔离衣、隔离衣是否按照规定进行消毒及更换、隔离衣的完整性、隔离衣使用过程中遇到的问题、是否出现腹膜炎相关症状等。

1.3 观察指标 包括腹膜炎发生率、复发性腹膜炎发生情况及感染后的转归情况。

1.3.1 腹膜炎诊断标准 国际腹膜透析学会（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）制定的PD相关腹膜炎诊断标准：（1）透析引流液浑浊和（或）腹痛和（或）发热；（2）透析引流液白细胞计数＞100个／μl，中性粒细胞比例＞50%；（3）透析引流液细菌培养阳性。满足上述任意两项即可诊断。排除结肠炎、阑尾炎、盆腔炎等腹腔器官活动性炎症或因样本取自于干腹腔、乳糜性引流液、腹腔恶性肿瘤、腹腔内出血等原因造成的引流液混浊［6］。

1.3.2 感染发生率 根据ISPD感染相关指南（2005年）推荐方法计算。腹膜炎发生率＝腹膜炎发生总例次／∑（随访人数×随访时间）［7］。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件，计量资料用表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

应用家庭隔离衣前人群累计随访时间为1177患者·月，应用后为2133患者·月。从表1可见，应用家庭隔离衣后，研究对象的腹膜炎发生率明显降低（P＜0.01）；但复发性腹膜炎发生率及腹膜炎后转归情况差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 使用家庭隔离衣前后腹膜炎发生情况比较

3 讨论

PD是尿毒症患者重要的替代治疗方法，也是尿毒症患者的生命维系线。可是一旦发生PD相关性腹膜炎，往往会导致治疗失败，为患者带来身心双重痛苦。因此，预防腹膜炎的发生对PD患者尤为重要。本研究结果显示，自2009年7月应用家庭隔离衣后，患者的腹膜炎发生率明显降低（P＜0.01），可见患者在操作过程中发生的接触性感染是发生腹膜炎的主要原因。而廖玉梅等［8］对44例首次发生腹膜炎患者的调查显示，主要是因操作不规范等接触性感染导致的腹膜炎占68%，与本研究观点基本一致。引起PD患者腹膜感染的原因有多种［9］，在预防接触性感染环节上，传统的PD并未强调更换隔离衣进行操作。操作者从事日常活动后进入操作室，可能带入大量细菌，操作过程中开关连接处碰触衣物后可能导致感染的发生，而更换隔离衣后减少了接触性感染的可能性。近年来随着持续治疗时间（time on therapy，TOT）的延长，本中心PD患者的透析龄也逐年递增，高危患者也日益增多，而腹膜炎发生率却呈下降趋势，这与应用家庭隔离衣有效减少接触性感染密切相关。

本PD中心应用隔离衣前后，复发性腹膜炎发生率由12.8%降至3.3%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与感染后PD管腹内段形成一层细菌生物膜，导致腹膜炎反复发作有关［10］。对此，2005年版ISPD指南明确指出：一旦发生复发性腹膜炎，应在控制症状后及时拔管、换管，重点始终要放在保护腹膜而不是挽救导管上［7］。

众所周知，腹膜炎的发生受多因素的影响，单单控制某一环节达不到降低腹膜炎感染率的目的。在患者居家PD治疗中，隔离衣的应用是建立在实施专病一体化模式的基础上，采取加强健康宣教、规范操作流程、坚持跟踪随访等多手段控制，从而有效预防和减少了腹膜炎的发生，提高了患者的透析效果及生活质量。

［1］俞雨生.腹膜透析应关注的临床问题［J］.中国血液净化，2009，8（9）：468－470.

［2］俞雨生，周岩，张炯，等.胱抑素C测定在腹膜透析患者残余肾功能评价中的应用价值［J］.医学研究生学报，2008，21（7）：722－726.

［3］汪海燕，王铁云，边晓璐.腹膜透析相关性腹膜炎的调查及护理［J］.解放军护理杂志，2011，28（8A）：41－43.

［4］苏伟平，邹朝辉，苏晓燕.16例居家腹膜透析患者并发腹膜炎的原因及对策［J］.护理实践与研究，2009，6（8）：50－52.

［5］周婷婷，孙慧敏，王青尔，等.腹膜透析一体化护理的临床效果［J］.解放军护理杂志，2011，28（2B）：30－32.

［6］Rocklin M A，Teitelbaum I.Noninfectious causes of cloudy peritoneal dialysate［J］.Semin Dial，2001，14（1）：37－40.

［7］Piraino B，Bailie G R，Bernardini J，et al.Peritoneal dialysis related infections recommendations：2005update［J］.Perit Dial Int，2005，25（2）：107－131.

［8］廖玉梅，徐春华，高敏，等.家庭腹膜透析病人首次发生腹膜炎的原因及影响因素分析［J］.护理学报，2009，16（5B）：1－3.

［9］郭奕仙，李凤玲.腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析和护理对策［J］.全科护理，2011，9（12）：3311－3312.

［10］Read R R，Eberwein P，Dasgupta M K，et al.Peritonitis in peritoneal dialysis：Bacterial colonization by biofilm spread along the catheter surface［J］.Kidney Int，1989，35（2）：614－621.