瑜伽练习对慢性腰背痛患者的治疗效果

祁俊菊，王仙园，周娟，谢梦

（第三军医大学 护理学院，重庆 400038）

腰背疼痛症状持续3个月以上，即为慢性腰背痛［1］。许多学者［2］认为，慢性疼痛本身是一种疾病，不仅导致患者生理上的疼痛、功能障碍，还可能引起心理－认知、情绪及社会问题。有研究［3－4］表明，慢性疼痛作为一种慢性病，康复更应依靠患者的自我管理、家庭及社会支持。而大多患者都依赖于医生，离院后缺乏相关指导，尤其是腰背锻炼。临床最常见的慢性腰背痛患者包括退化性和软组织损伤性，原因都涉及到椎间盘压力大，肌肉、韧带力量薄弱和僵硬。瑜伽练习温和、舒缓，有200多项动作，适用于任何年龄和疾病群体，能改善疼痛患者的功能障碍，增加脊柱柔韧性和背部肌肉力量［5］。本研究团队根据瑜伽体式的功能，科学选择适合不同腰背疼痛患者的瑜伽体式动作，并根据研究目的和研究对象的特点进行改良，观察瑜伽练习对慢性腰背痛患者的疼痛程度、功能障碍及生活质量的短期影响。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年3月至2013年5月，便利抽样选择重庆市3所医疗机构收治的的慢性腰背痛患者148例，其中腰椎间盘突出患者125例，其他如腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、横突炎等23例，所有患者接受物理和药物治疗，腰背疼痛持续时间长于3个月，伴或不伴腿部放射性疼痛。腰椎间盘突出以膨隆型为主，影像学改变包括：前者髓核向纤维环退变较重方向挤压，导致纤维环开始向该侧膨出，但表层尚完整。排除手术、发育畸形、外伤、器质性病变所致疼痛者，膝部、腕部、肩部疾患者，孕妇、低血压及其他严重慢性疾病患者，神经系统疾病功能障碍者，体质量超重者（BMI＞39.9）。所有患者对本研究均知情同意，按入院先后将148例患者分为观察组76例和对照组72例。观察组中，腰椎间盘突出63例，其他13例（腰肌损伤6例，强直性脊柱炎1例，腰椎小关节炎2例，不明原因4例）；男17例、女59例；年龄（47.4±6.3）岁；病程3～144个月，平均（35.2±4.7）个月。对照组中，腰椎间盘突出62例，其他10例（腰肌损伤4例，腰椎椎管狭窄症1例，横突炎1例，腰椎小关节炎1例，不明原因3例）；男14例，女58例；年龄（46.7±8.1）岁；病程3～192个月，平均（33.3±4.6）个月。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组接受常规康复治疗（物理和药物治疗），包括对患者的口头教育、口服或输注通经活络、消炎药，物理治疗（微波、超短波等高频、中频电疗），腰椎牵引治疗、针灸、拔罐、推拿等传统中医治疗等。观察组除康复治疗外，还进行为期12周的按病种制定的瑜伽练习。由研究团队人员实施，先向患者讲解瑜伽对慢性腰背疼痛康复的作用，并用数据说明目前瑜伽的应用效果，以激发患者练习的积极性；再按照暖身练习－完全呼吸－体位动作（研究改良）－休息的顺序指导练习。腰肌劳损者的体位动作和其他病种有差别，含有腰部扭转式练习。根据当日参与人员数量选择练习场所，如病房、物理治疗室及小会议室等，时间为45min／次。第1次练习完毕后，即向患者发放文字指导资料和光盘，第2周进行反馈指导。瑜伽练习方法如下。

1.2.1 练习准备及时间 身心准备：放松身体、心情愉快，取下佩戴的任何首饰或眼镜；用品准备：硬板床上或地板上铺软垫子，衣着稍宽松；场地准备，宽敞、通风、宁静、清洁；暖身动作：活动手腕、肩关节、脚腕、踝关节、腰、膝关节，防止活动中受伤。练习时间：建议早晚练习，避免空腹和饱腹，与自己日常生活规律结合，至少3次／周，20～40min／次，可根据身体适应性，逐渐增加练习次数；注意事项：呼吸和动作配合，不要屏气；温和拉伸，不要超越身体极限［6］。

1.2.2 完全呼吸法 瑜伽完全呼吸法把胸式呼吸和腹式呼吸结合起来，练习约5min／次，具有以下优点：能最大限度地扩充肺部，使大多数肺小叶参与呼吸氧合过程，增加血液含氧量，净化血液；调动腹部和胸部器官参与，按摩内脏，刺激各生理腺体良性分泌，激活体内潜在能量，清理洁净身体；通过深度呼吸安抚情绪，控制身体放松和平衡，从而减轻疼痛［7－8］。具体步骤：（1）仰头吸气→屏气，仰头吸气，横膈膜上移，腹壁内收，双肩向后内收，挺直脊柱，头后仰，腹壁内收，横膈膜上升，手臂放松；（2）头回正中→呼气，同时腹部复原，横膈膜复原下移。感觉到腹部肌肉、肩膀放松，平和呼吸，待呼吸平稳后，再继续进行下一次完全呼吸［7－8］。

1.2.3 体位练习 瑜伽体位练习的每个动作都是配合呼吸完成，在伸展过程中运动部位得到更充足的气体交换和血液滋养，排除毒素；同时，呼吸的配合能柔和地按摩各器官，增前肌肉力量，活化僵硬的关节部位，通畅经络，矫正不良状态；通过伸展的各种动作能使锻炼部位血液供给丰富，流至组织深部，畅通微循环，同时能减轻人们压力、焦虑。每练习3个动作放松1次，最后行仰尸式（仰卧，两腿伸直，两脚自然分开，两手掌心向上，放在身体两侧，闭上眼睛）放松练习，练习以不引起肌肉紧张和疲劳为宜。本次研究对象以中老年患者居多，原有瑜伽体位练习并不完全适合各年龄段的慢性腰背痛患者。因此，本研究团队依据有效、可行、安全原则对瑜伽动作进行改良，以适合研究目的，动作顺序设计以便捷经济、循序渐进、屈伸交替、避免疲劳为原则，先简单，待身体适应后再练习提高动作［9－13］。

1.2.3.1 其他慢性腰背痛疾病患者的体位练习腰椎间盘突出患者、腰椎小关节炎及横突炎体位动作的选择根据患者本人实际情况和可行性，开始时避免前屈、转动、坐式和双腿交叉，因为前屈及侧屈会使髓核产生不对称运动，增加腰背区域神经根紧张而引起疼痛。采用瑜伽基础级体位法，以腰部后伸姿势为主，减少椎体间压迫，增加腰背肌肉力量。其次还要注重腹肌的练习，和背肌共同维持腰椎稳定。体位练习顺序：山式站立开始（两腿站直，双脚分开与肩同宽，腿部伸直，收腹挺胸，凝视前方），第1～4周依次练习上山式（张开双臂、向上伸展，双掌合拢或掌心相对）－骆驼式（改良1）（跪在垫子上，大腿垂直于地板，上举双臂，双肩向后内收）－站姿放松呼吸（5次呼吸）－狮身人面式（俯卧，屈肘垂直于地面，吸气，双肩向后内收，伸展颈部）－半蝗虫式（俯卧，双臂贴地，深吸一口气，抬高左腿，伸直，放下左腿，再吸气抬高右腿）－仰尸放松式（仰卧，两腿伸直，两脚自然分开，两手掌心向上，放在身体两侧，闭上眼睛）5～10min，每个动作保持3～5次正常呼吸。5～12周依次练习山式－上山式－战士1式（山式站立，左腿向前跨一大步，小腿与地垂直，吸气，上举双臂于头顶，掌心相对，伸展颈部）－骆驼式（改良2）（跪在地板上，大腿垂直于地板，吸气，肩胛带动双臂向外向后延伸，同时向后伸展颈部和背部）－跪姿放松呼吸（5次呼吸）－眼镜蛇式（俯卧，两腿分开与肩宽，吸气，双臂伸直，抬起上半身）－双脚支撑桥式（躺在垫子上，屈膝，双脚踩地面，手臂放于身体两侧，以手臂为支撑，吸气，抬起上半身）－猫式（跪趴在地上，手臂、大腿垂直于地面，吸气，伸展脊柱，抬头，呼气低头拱背）5个－仰尸放松式5～10min。

1.2.3.2 慢性腰肌劳损患者的体位练习 慢性腰肌劳损患者因不受体位对椎间盘活动的限制，动作为伸展、扭转类型，目的是使整个脊柱及腰背肌肉得到血液滋养，更加灵活；增加腰背部肌肉和韧带力量，缓解肌肉紧张感，释放背部压力。体位练习顺序：山式站立开始，第1～4周依次练习上山式（改良）（上山式练习后脊柱带动身体向后、左、右伸展）－伸展扭转式（改良）（山式站立，双脚分开与肩同宽，吸气，双臂侧平举，呼气时身体带动双臂向右向下，髋部向右回旋，左手放于右膝，右手向后上方伸展）－骆驼式（改良1）－婴儿式放松呼吸（跪姿，前屈上半身，双臂交叉放于一抱枕上，头枕于其上放松）（5次呼吸）－眼镜蛇式－猫式5个－膝胸式5个 －仰尸放松5～10min。5～12周练习依次为山式－上山式（改良）－旋转三角式（山式站立，双脚分开与肩同宽，吸气双臂侧平举，呼气时身体带动双臂向右向下，髋部向右回旋，左手放于右膝，右手向后上方伸展）－叭喇狗式（改良）（对墙练习，山式站立，两脚分开间距为2倍肩宽，两臂上举，掌心向前，放于墙上，呼气，双手向下滑动到能保持背部伸展的位置，维持此姿势）－婴儿式放松呼吸（5次呼吸）－骆驼式（改良2）－脊柱扭转式（山式站立，双腿分开间距为2倍肩宽，双手在后背合十或交叉放于腰后，吸气，呼气时向左转体，再呼气时向右转体）－猫式5个－半蝗虫式—膝胸式（平卧，双腿屈膝靠近上半身，双手环抱膝，吸气时双膝远离身体，呼气时双膝靠近胸部）5个－仰卧脊柱扭转式（仰卧，屈膝，双臂张开放在身体两侧，吸气，双膝左转而头右转，换之，反向）－仰尸放松式5～10min。练习过程中以平稳舒适呼吸为主，以呼吸次数检测练习的适宜和进步，伸式、扭转动作分别以背部伸展、肌肉温和拉伸为体位目标。

1.3 评价工具 干预前后分别采取长海痛尺、汉译Roland－Morris功能障碍调查表（Roland－Morris disability questionnaire，RMDQ）及生活质量－健康调查简表（SF－36）对两组患者进行评估。（1）长海痛尺［14］：包括最轻疼痛、最重疼痛、平均疼痛及当前疼痛4个选项，分值范围为0～10分，0分表示无痛，10分表示最痛，由患者根据自己的疼痛程度进行选择。（2）汉译 RMDQ 表［15］：1983年由英国学者 Roland和Moris等针对腰背痛患者的功能评估设计而成，包含与下腰痛密切相关的24个问题，如行走、站立、弯腰、工作、卧床、睡眠、穿衣服、日常生活自理能力等。每个问题回答“是”得1分，回答“否”得0分，总分0～24分，分值越高，表示功能障碍越严重。重测简单相关系数r为0.90，Cronbachα系数为0.84.（3）SF－36表［16］：1991年浙江大学医学院社会医 学教研室翻译了中文版的SF－36，广泛应用于普通人群的生活质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域，主要包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个维度，每个维度的得分范围为0～100分，得分越高表示患者健康状况越好。SF－36表的维度条目相关性r≥0.40，Cronbachα≥0.7。

1.4 统计学处理 采用SAS 8.2统计软件，计量资料以表示，采用t检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后疼痛评分的比较 见表1。干预前两组患者的最轻疼痛、最重疼痛、平均疼痛及当前疼痛评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组患者的最重疼痛及平均疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05），最轻疼痛及当前疼痛评分与对照组无差异（均P＞0.05）。

表1 两组患者干预前后疼痛评分的比较（，分）

表1 两组患者干预前后疼痛评分的比较（，分）

2.2 两组患者干预前后功能障碍评分的比较 干预前，观察组和对照组功能障碍的评分分别为（19.54±6.21）分、（17.76±4.60）分，两组比较，差异无统计学意义（t＝2.70，P＞0.05）；干预后，观察组和对照组功能障碍的评分分别为（7.35±2.07）分、（11.43±3.33）分，两组比较，差异有统计学意义（t＝3.77，P＜0.05）。

2.3 两组患者干预前后SF－36评分的比较 见表2。干预前，观察组和对照组SF－36所有维度的评分差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，观察组患者躯体疼痛、社会功能、情感职能及精神健康的评分均高于对照组（均P＜0.05），生理机能、生理职能、一般健康及精力的评分与对照组无差异（均P＞0.05）。

表2 两组患者干预前后SF－36评分的比较（，分）

表2 两组患者干预前后SF－36评分的比较（，分）

3 讨论

3.1 瑜伽练习能减轻慢性腰背疼痛患者的疼痛程度和功能障碍 本次研究结果显示，干预后，观察组患者的最重疼痛、平均疼痛及功能障碍的评分均低于对照组（均P＜0.05），这一点和李海［17］的研究结果一致。RMDQ是专门了解腰背疼痛功能受限的问卷，评价内容包走路、休息、穿衣和吃饭等日常生活活动，但是缺乏精神和社会功能方面的测定，SF－36正好弥补了这方面的缺失。干预后，观察组患者躯体疼痛评分均高于对照组（P＜0.05），表明瑜伽练习能减轻患者的功能受限程度，改善躯体功能。实际上，瑜伽练习需要体位动作和呼吸共同配合完成，伸展动作需要吸气，收缩／恢复动作需要呼气。并且瑜伽呼吸不同于平常的表浅呼吸，是喉－胸－腹都参与的呼吸运动，通过横膈膜移动带动腹部，属于深慢呼吸，肺泡通气 量 达 到 5100ml／min，远 远 高 于 平 常 呼 吸［6］。瑜伽呼吸练习的最终目的是放松肌肉、骨骼的习惯性紧张，使腹腔和胸腔扩充对背部施加压力保护脊柱，且膈肌收缩增加身体的稳定性，还有助于身体产热。本研究根据患者具体情况改良形成的瑜伽体位动作，都是让患者顺着人体脊柱的自然弯曲进行伸展－舒缩练习（腰椎间盘突出者避免了前弯动作），无论是站位的战士式和叭喇狗式、坐位的骆驼式，俯位的眼镜蛇式和半蝗虫式，都是通过伸展增加脊椎、肌肉及韧带的力量和柔韧性，配合呼吸舒张躯体、排汗，释放压力和代谢产物；练习中增加了非自然伸展—纵向伸展练习，即上山式，能增加脊椎椎体间的间隔，缓解椎体重力导致的压力；扭转体位练习改善机体血液循环，缓解腰部肌肉痉挛，松解粘连，增强腰椎的稳定性，增大关节的活动范围。呼吸和体位练习两者协调才能使吸入的能量随着肌肉骨骼的伸展送到最深层组织，增加毛细血管开放数量，血液供应良好，促进氧和代谢物的运输；能释放脊椎的紧张和压力，协调功能失调的身体［18］。

3.2 瑜伽练习能增强慢性腰背疼痛患者的社会功能和精神健康 干预后，观察组患者的社会功能、情感职能及精神健康的评分均高于对照组（均P＜0.05）。瑜伽作为一种有氧活动，能增强有氧代谢酶活性，提高肌肉摄取氧、利用氧的能力和氧储备能量，减轻患者的疲劳程度，提高活力。SF－36中的情感职能主要测量由于情感问题所造成的职能限制，精神健康主要测量4类精神健康项目（激励、压抑、行为或情感失控、心理的主观感受）。瑜伽练习能显著改善腰背痛患者的心理焦虑、抑郁，这点已得到公认［19－20］。本研究中的慢性腰椎间盘突出患者较多，病程较长，精神健康方面的改善需要患者在生理功能改善的基础上增强信念、坚持瑜伽练习。同时，护理人员需要对患者进行健康教育，纠正患者对腰背疼痛的错误认知，教会患者采取保护性的行为，如让家人代替自己做家务、依靠某物支撑等来避免疼痛。

4 小结

本次研究结果显示，瑜伽对各种原因引起的慢性腰背痛有良好的效果，对不良心理如抑郁，灾难及恐惧感也有一定缓解［21］。但是，同其他慢性病管理一样，如何提高患者长期练习瑜伽的依从性，提高患者的信念和动力是保证确切疗效的前提。且本研究只应用了瑜伽呼吸和体位练习，瑜伽冥想法并未应用，已有研究报道冥想能减轻慢性疼痛患者的恐惧感［22］，增强自我信念，提高疼痛应对能力［23－27］。将瑜伽三方面内容和心理干预结合进行长期大样本量研究对不同疼痛患者的整体健康影响，是后续研究的重点。

［1］Warfield C A，Bajwa Z H.疼痛医学原理与实践［M］.2版.樊碧发，译.北京：人民卫生出版社，2009：132－138.

［2］赵英.多学科干预与慢性疼痛治疗［J］.中国康复医学杂志，2003，18（1）：9.

［3］顾柯，闫宇邱.现代疼痛治疗模式的思考［J］.中国医药科学，2011，1（11）：9－11.

［4］Andrew B，Lisa W，Cheryl H.Evaluation of a multi－disciplinary back pain rehabilitation programm－individual and group perspectives［J］.Qual Life Res，2008（17）：357－366.

［5］Tekur P，Singphow C，Nagendra H R，et al.Effect of short－term intensive yogaprogram on pain，functional disability and spinal flexibility in chronic low back pain：A randomized control study［J］.J Altern Complement Med，2008，14（6）：637－644.

［6］尹珏林.瑜伽大全［M］.北京：华文出版社，2010：87－95，164－371.

［7］威廉·沃克·阿特金森.呼吸的科学［M］.邱宏，译.天津：天津人民出版社，2012：42－74.

［8］斯瓦米·库瓦雷阳南达.瑜伽呼吸控制法［M］.蔡孟梅，译.北京妇女儿童出版社，2009：36－55.

［9］邱燕春.运动训练性下腰痛患者肌肉及腰椎组织的生物力学变化［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（49）：9906－9909.

［10］唐译.图解瑜伽大全［M］.呼伦贝尔：内蒙古文化出版社，2012：58－206.

［11］莱斯利·卡米诺夫.瑜伽解剖［M］.王启荣，刘晔，译.北京：人民体育出版社，2009：26－186.

［12］库华义，李奇，于婧，等.腰痛患者进行核心肌群稳定性训练的疗效研究［J］.中国康复医学杂志，2012，27（5）：486－488.

［13］冯能，李跃红，缪芸，等.慢性腰痛患者站立位躯干屈伸运动时腰背肌的功能变化研究［J］.中国康复医学杂志，2012，27（7）：600－602.

［14］赵继军.疼痛护理学［M］.北京：人民军医出版社，2002：15－20.

［15］何高，张建湘，申才良，等.汉译Roland－Morris功能障碍调查表评估下腰痛患者的可靠性［J］.中国脊柱脊髓杂志，2005，15（4）：242－244.

［16］李鲁，王红妹，沈毅.SF－36健康调查量表中文版的研制及其性能测试［J］.中华预防医学杂志，2002，26（2）：102－106.

［17］李海.瑜伽姿势训练在腰椎间盘突出症综合康复治疗中的应用观察［J］.新医学，2010，41（6）：408－412.

［18］George S Z，Wittmer V T，Fillingim R B，et al.Comparison of graded exercise and graded exposure clinical outcomes for patients with chronic low back pain［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2010，40（11）：694－704.

［19］Groessl E J，Weingart K R，Aschbacher K，et al.Yoga for veterans with chronic low－back pain［J］.J Altern Complement Med，2008，14（9）：1123－1129.

［20］Saper R B，Sherman K J，Cullum－Dugan D，et al.Yoga for chronic low back pain in a predominantly minority population：A pilot randomized controlled trial［J］.Altern Ther Health Med，2009，15（6）：18－27.

［21］Williams K，Abildso C，Steinberg L，et al.Evaluation of the effectiveness and efficacy of Iyengar yoga therapy on chronic low back pain［J］.Spine，2009，34（19）：2066－2076.

［22］Cassidy E L，Atherton R J，Robertson N.Mindfulness，functioning and catastrophizing after multidisciplinary pain management for chronic low back pain ［J］.Pain，2012，153（3）：644－650.

［23］Schütze R，Rees C，Preece M，et al.Low mindfulness predicts pain catastrophizing in a fear－avoidance model of chronic pain［J］.Pain，2010，148（1）：120－127.

［24］罗晔.瑜伽治疗背部疼痛的尝试［J］.心血管病防治知识，2012（1）：62.

［25］张明军.瑜伽运动对女性慢性下背痛康复效果的分析［J］.体育成人教育学刊，2012，28（3）：61－62.

［26］臧恒佳.瑜伽缓解慢性疼痛［J］.养生保健指南：中老年健康，2011（10）：17.

［27］朱洲，周冀英.瑜伽治疗疼痛的相关研究［J］.中国运动医学杂志，2012，31（10）：931－934.