可吸痰式气管切开插管预防呼吸机相关性肺炎的效果观察

钱立蓉

（海军安庆医院ICU，安徽 安庆 246003）

对于需要较长时间行机械通气（mechanical ventilation，MV）的患者，气管切开术是常用的人工气道方式。统计资料［1］显示，使用有创MV的患者发生肺炎的危险性比非有创MV的患者高3～21倍，其呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）病死率可达24%～76%，相关病死率高达50%。有研究［2］认为，气囊上滞留物误吸是引起VAP的重要因素。在长期进行MV的患者中持续声门下吸引可延缓VAP的发生，降低其发生率［3］。我们对入住综合ICU需气管切开行 MV患者使用可吸痰式气管切开插管，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2010年1月至2012年1月在安庆市海军安庆医院ICU治疗需气管切开行MV治疗患者66例为研究对象。其中男40例、女26例；年龄12～82岁，平均（50±12）岁；行MV时间≥48h。基础疾病：脑出血18例、脑外伤16例、多发伤13例、慢性阻塞性肺疾病9例、急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）4例、心肺复苏术后3例、严重中毒3例。所有患者使用气管切开插管内径为6.0～8.0mm。按入院先后将其分为对照组（n＝34）和观察组（n＝32）。两组均选用上史密斯医疗器械公司生产的PVC高容量低压力气管切开插管。两组患者在疾病分布、年龄、性别、病情观察、治疗、护理方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书并报院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者进行普通气管切开插管，即行常规人工气道护理。观察组患者按吸痰式气管切开插管，即观察组患者在常规人工气道护理的基础上于每次吸痰后行声门下吸引，采用0.2%氯已定溶液100ml行声门下冲洗，1次／6h。

1.3 观察指标 记录两组患者行MV 4d内及4d后VAP的总发生例数和MV时间。VAP的诊断标准采用中华医学会呼吸病分会1999年所指定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以的形式表示，并采用t检验；计数资料以百分比的形式表示，并采用χ2检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

4d内，观察组患者VAP的发生率为12.5%，显著低于对照组的41.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）；且观察组MV使用时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。4d后，两组患者VAP的发生率分别为28.1%和35.3%，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者VAP发生率及MV时间

3 讨论

建立人工气道患者，含有大量细菌的口咽部分泌物，胃内反流物积聚在气囊上形成滞留物，滞留物积聚，气囊压迫致使气囊周围气道黏膜血供不足，血药浓度降低，建立人工气道致使气道黏膜损伤，局部免疫功能下降，均有利于细菌繁殖。气囊与气道壁挤压形成皱折，致使气囊与气道壁之间不能完全密闭，即使气囊压力增至100cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），滞留物仍可沿气囊周围下移。随着患者呼吸，体位变动，气囊压力一过性降低，滞留物也可下移。口咽部定植菌误吸及下漏是造成内源性VAP的重要原因之一。

MV患者声门下区域分泌物积聚在导管气囊以上，此区域形成黏液糊。吸痰式气管切开插管于导管弧形的背侧管壁设计内腔，内腔腔体形成管路，下端开口于气囊上方为引流入口，通过吸引滞留在气囊上的分泌物，显著降低VAP的发生率。张锦丽等［5］报道，应用可吸痰式气管切开套管行气囊上分泌物吸引，能够有效地预防和控制早期VAP的发生率，缩短呼吸机的使用时间。本研究中，MV治疗后4d内及4d后，观察组VAP发生率为12.5%和28.1%，对照组分别为41.1%和35.3%，两组比较观察组与对照组早发性VAP发生率存在显著差异，而晚发性VAP发生率无明显差异，MV时间观察组明显短于对照组。表明吸痰式气管切开插管对于早发性VAP的预防具有重要价值，且可降低VAP的发生率，缩短MV时间。

在声门下吸引时要注意以下几个方面：（1）吸引负压不要超过100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），负压过大，容易导致气道黏膜损伤；负压过小，滞留物较难吸出，尤其当滞留物较黏稠时，压力选择应兼顾两者。（2）患者取45°半卧位，能使声门下滞留物刚好积聚在引流管路开口处，吸引较为彻底。此外，抬高床头30°～45°可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。（3）维持高容低压套囊压力在25～30cmH2O之间，既可以防止气囊上滞留物从气囊周围下移进入下呼吸道，增加VAP发生率；又可预防气道黏膜缺血缺氧性损伤，保证了有效地声门下吸引。（4）当声门下分泌物物较黏稠不易吸出时，可采用0.2%氯已定溶液行声门下低压反复冲洗，此时应将气囊压力增至40cmH2O以上，待吸引彻底后再调节压力至正常范围。（5）严格无菌操作，防止医源性感染。

［1］张振平，赵改风，张春民，等.应用冲洗式气管导管囊上分泌物吸引预防VAP的价值［J］.中国急救医学，2005，25（5）：373－374.

［2］李金花.清除气囊上滞留物对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.护士进修杂志，2010，25（17）：1614－1615.

［3］杨琴.两种声门下吸引法在重型颅脑损伤机械通气患者中的应用［J］.护理学杂志：外科版，2012，27（11）：57－58.

［4］王春亭，王可富.现代重症抢救技术［M］.北京：人民卫生出版社，2007：225－226.

［5］张锦丽，金月红.可吸痰式气管切开套管预防呼吸机相关性肺炎的护理观察［J］.临床肺科杂志，2010，15（3）：442－443.