中国医疗服务质量核心影响因素：技术还是功能？＊

刘 芸

一、引 言

在过去十几年，中国在医疗卫生投入方面取得较大进步，政府医疗投入从数量和比例上都大幅增长。据卫生部公布的统计数据，中国卫生总费用占GDP比重从2000年的4.62%增长到2010年的5.01%，政府的卫生支出在卫生总支出中所占比重持续增长，从2000年的15.47%增长到2010年的28.56%（中国卫生部，2012）。与此同时，医疗体制在效率和公平方面未取得较好的改革效果（国务院发展研究中心，2005），医患纠纷及普通百姓“看病难，看病贵”问题未能得到很好缓解，2012年全国消费者对医疗服务质量的满意度为不及格——59.89分（武汉大学质量发展战略研究院，2013）。这在一定程度上表明，目前不断增加医疗投入的方式未能获得医疗服务质量的最终使用者——消费者的满意认可（程虹，2009）。

人类在医疗服务的实践中，越来越清晰地认识到消费者导向的医疗服务的重要性。早在20世纪60年代，就有研究将消费者满意度方法应用到医疗消费者上，从患者满意的角度研究医患关系（Cartwright，1964），随后在市场理论的影响下对医疗消费者的研究更加普及（Mclver，1991），满意度调查在医院的质量管理系统广泛运用，到90年代医疗消费者满意度研究达到巅峰（Stzia，1997）。另外，消费者导向也是各国进行质量医疗服务提升的重要途径。世界卫生组织欧洲部医院性能评价框架六个方面中，有一方面专门针对患者满意度，美国医学会（American Medical Association，AMA）就将病人为中心的服务作为六个质量改进目标之一，澳大利亚国家卫生绩效框架（NHPF）三个指标体系之一就是医疗机构的成绩，其中适当性就是指医护服务是否满足顾客需要（杨帆等，2005）。中国政府自2009年深化医药卫生体制改革以来，就提出医疗服务从“提供者导向”向“患者导向”转变，提升医疗服务消费者的满意程度成为深化医疗体制改革的重要内容。

有鉴于此，要解决我国目前医疗服务质量水平与医疗投入不平衡的问题，就需要基于医疗消费者角度对医疗服务质量影响因素进行研究。本文在对以往医疗服务质量研究客观指标进行分析的基础上，增加了来自武汉大学质量发展战略研究院发布的全国宏观质量观测有关消费者角度的主观数据指标，对中国医疗服务质量影响因素进行了因子分析，并据此建立了相应的中国医疗服务质量影响因素的指标体系。本文的学术贡献主要在于：突破了以往研究基于技术性指标开展医疗服务质量影响因素研究的传统思路，重新构建了结合主客观数据的指标体系模型，并对目前中国医疗服务质量状况进行了分析阐释，因此提出的医疗卫生政策也应更具参考价值和现实意义。

二、文献综述

（一）医疗服务质量影响因素

目前对医疗服务质量影响因素的研究主要有两个角度，一是分析医疗服务质量的外部因素，二是聚焦医疗服务本身，分析其内部因素。对医疗服务质量的外部因素的分析，主要是针对收入、种族、城乡等外部因素，分析其对医疗服务质量的影响。这一分析视角的主要结论是，收入水平越高的人群其医疗服务质量水平越高，城市居民比农村居民所享有的医疗服务质量水平更高。这一结论不仅有国外研究支持（Weissman，1991），国内研究也证明了这一点（解垩，2009）。这一角度，目前已有较多成果，结论也很明确，因此不作为本文研究医疗服务质量的视角。

聚焦医疗服务本身，分析其内部因素对医疗服务质量影响的研究，目前主要集中在对技术性因素的分析上。然而根据被普遍采纳的服务质量影响因素分类方法，可分为技术质量与功能质量。技术质量，是指消费者实际接受服务时的衡量指标，主要强调的是结果；功能质量，是服务传递的方式及服务态度的衡量指标，主要强调的是过程。这是由Grönroos（1984）提出，进而得到Baker和Lamb（1993年）、Mangold和Babakus（1991年）等人的跟随，并在此基础上形成了SERVQUAL量表工具（Kang，2006年），已被广泛运用到服务质量的测评之中。医疗服务质量作为服务质量中的一种，自然也可以借鉴这种分析方法。目前已有学者提出与之类似的医疗服务质量影响因素的分类方法，即分为技术性因素和人际互动因素（Donabedian，1979年）。这是在Sheps（1955）、DeGeyndt（1970）、Dror（1968）等人基础上深入地分析对比而得出的分类方法。因此本文在此基础上，将医疗服务质量的影响因素分为技术质量与功能质量。

从对质量分析的规律本身来说，这种结合技术质量与功能质量的分析方法也是科学的。根据质量的经典定义，质量是“一组固有特性满足需求的程度”（ISO，2001），质量包括主客观两方面因素（程虹等，2011），而且客观指标是充分条件，主观指标是必要条件（程虹等，2009），二者缺一不可。因此对医疗服务质量的研究不能拘泥于技术质量因素。如果医疗服务质量仅包括医疗设备、医院整体环境这样的技术质量因素，而不考虑患者与医生的人际互动，在服务过程中如何传递信息、服务态度，就难以达到满足医疗消费者需要的结果，医疗服务水平也难以达到高质量。

已有的对医疗服务质量的研究，在技术质量与功能质量这两方面存在明显不平衡，对于技术质量的研究较多，对功能质量的研究则较不全面。这与数据可获得性有关，因为相较于技术质量，功能质量因为难以获得数据而容易被忽视。然而目前有些研究文献在未全面考虑功能质量与技术质量的情况下，认为医疗服务质量中的技术类因素是医疗服务质量的重要影响因素，这样的结论也稍欠周密。如汤少梁等（2009）通过对苏北乡镇卫生院医疗服务质量的实证分析，仅通过技术质量的数据，得出的结论是人才、财物和卫生服务质量监督评价体系等方面因素是导致苏北乡镇卫生院医疗服务质量不能满足病患顾客的要求的原因。

（二）医疗服务质量的指标体系

不仅在医疗服务质量影响因素方面的研究缺乏功能质量的研究，目前国内外对医疗服务质量指标体系的研究，同样存在技术质量方面的指标较为丰富，功能质量的指标较匮乏的现象。

国外的医疗服务质量指标体系对于技术质量因素采用的指标较为丰富，主要表现在技术设备和医疗服务效果方面，包括技术、设备、医护人员、功效、安全、及时性等具体指标。如Coddington和Moore（1987）的评价医疗服务质量五大指标中，与技术质量因素相关的就有技术、设备、医护人员、专业化及服务的获得性结果；在美国医疗服务机构评审联合委员会（JCAHO）的医疗服务质量评价基础上的医院关键质量评价法（KQCAH）的8个维度中，效果与连续性、适宜性、信息、效率、饮食、第一印象、配送等反映的是技术质量因素（Victor，2001）。

国外也有部分医疗服务质量的指标体系涵盖了功能质量因素，包括医疗管理、专业技能、礼貌、服务方式等。如JCAHO的医院综合绩效评估手册（Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals，CAMH）指标更加关注非技术因素，主要体现在医疗管理环节方面，包括药物管理、信息管理、人力资源管理等。芬兰学者Hiifrnhovi（2001）等人建立的医疗服务质量评价体系中，专业技能、礼貌及服务方式就是与功能质量相关的指标。然而，相较技术质量指标，这些涵盖功能质量的医疗服务质量指标体系中，功能质量相关的指标数量较少、范围较窄，比如上述指标体系中12维度中仅有3个维度涉及功能质量，而如诊疗信息、病情发展信息、检验效率、检验信息、治疗方案信息等9个维度都有关技术质量。这说明已有研究中的医疗服务质量指标体系对功能质量不够重视。

国内的医疗服务质量指标体系研究状况与国外基本一致。在技术质量的指标选取上，涵盖了技术、医疗服务组织基础设施、医疗安全等；在功能指标的选取上，仅涵盖医务人员的责任心、医疗服务态度这两个指标。如浙江大学管理学院在《医疗服务质量及其评估研究》课题研究中，建立了5大类24小项的医疗服务质量评价指标体系，其中只有医务人员的责任心与功能质量相关，其他均反映的是技术质量。此外，有学者的医疗服务质量的模糊综合评判方法的4类指标体系中，仅有医疗服务态度与功能质量相关（王恕等，2004）。

目前，国内研究医疗服务质量影响因素的学者大多采用了因子分析和聚类分析的方法，并从卫生统计年鉴上抽取客观指标进行分析。胡蓉（2005）、郭郡浩（2008）、余澄（2011）、曹乾（2008）等学者的医疗服务质量指标体系中，采用的技术质量指标均为卫生统计年鉴中的医疗卫生人员数、每千人拥有床位数、治愈率、院内感染率、门诊与出院诊断符合率、抢救成功率等，从中提取的公因子包括医疗工作数量、治疗技术、诊断水平和抢救能力、医疗的可及性等。这对本文的客观指标抽取方面提供了借鉴作用。

综合如上文献，目前无论是国内还是国外医疗服务质量影响因素及指标体系的研究，对技术质量研究较为充分，而对功能质量方面的研究较少。因此，本文将在运用卫生统计年鉴中医疗服务环境、医疗服务效果与效率的技术性指标基础上，增加来自武汉大学质量发展战略研究院发布的全国宏观质量观测对医疗服务功能质量因素方面的主观评价指标，更加全面地对医疗服务质量不同因素进行比较分析，得出真正影响医疗服务质量的重要因素。

三、数据和基本模型

（一）指标体系模型的建立

根据本文研究的目的，这里将重点讨论影响医疗服务质量的因素。在分析国内外对医疗服务质量影响因素和指标的文献后，本文认为医疗服务质量的影响因素要从技术质量与功能质量两大方面进行分析。医疗服务质量可以划分为技术质量和功能质量两方面。医疗服务的技术质量是指医疗消费者实际接受服务时的衡量指标，医疗服务的功能质量是指在医疗服务过程中传递的方式和服务态度的衡量指标。在这两类划分下，又分为医疗服务治疗效果、医疗服务效率、医院整体环境、医生专业能力、医疗服务态度（前三项属于技术质量，后两项属于功能质量）。

借鉴中国卫生部在卫生年鉴中的具体分项指标的划分，可以将本文的医疗服务质量分类模型进行三级分类。医疗服务治疗效果指标主要用的是急诊抢救成功率这个分项指标；医疗服务效率的分项指标为入院与出院诊断符合率、医院感染率；医院整体环境的分项指标有医疗机构数、每千人口医疗机构床位数。医疗服务专业能力的分项指标为每千人口卫生职业医师人员数、医生能力的满意度；医疗服务态度由于属于消费者主观性感受，所以直接采用宏观质量观测数据中消费者对医生态度的满意度得分。由此，本文的医疗服务质量指标模型如表1所示。

在这一指标体系中，部分数据取自客观记录数据，部分来自消费者主观评价的满意度，较为科学、全面地呈现了医疗服务影响的各个因素。下文将运用因子分析法对这些影响因素进行筛选，以找出影响中国医疗服务质量最关键的因素。

表1 医疗服务质量指标分类模型

（二）数据的选取

本文数据来自《2011中国卫生年鉴》以及武汉大学质量发展战略研究院的《2012年中国质量发展观测报告》。本文采用卫生年鉴中最新的数据和宏观质量观测的横截面数据进行比较分析。本文采用的均为最新数据。中国卫生年鉴的最新数据为2010年，宏观质量观测的最新数据则为2012年。

具体而言，除了医生能力满意度与医生服务态度满意度是选取宏观质量观测数据外，其他三级指标均来自卫生年鉴数据。数据样本是根据全国卫生年鉴①鉴于公布的地方卫生统计相关指标并不统一，因此本文采用规范统一的全国卫生年鉴的数据而非彼此指标不同的卫生统计年鉴。进行地区选取，包括全国、东部、中部、西部以及4个代表性城市：北京、上海、天津、重庆②由于本文需要同时选取全国卫生年鉴的客观指标数据及宏观质量观测的主观指标数据，两方数据重合的除了全国和东中西部，就是北京、上海、天津、重庆四个直辖市。由于全国和东中西区域的数据比较可以得出大范围区域比较结论，而四个城市间由于经济水平差异及医疗服务水平的差异，也可以得出城市比较的较具科学性和解释性的结论。。

（三）前提假设与验证模型

本文的目的是在众多因素中找到目前影响中国医疗服务质量最重要的影响因素，因而采用因子分析的方法，在上文根据文献分析所建立的指标体系下，进行验证及重要因子的发现。本文的因子分析模型如下所示：

其中x1，x2，x3，…，x8为如上指标体系中的8个原有变量，是均值为0、标准差为1的标准化变量（变量定义如表2所示）。

表2 因子分析原始变量的含义

本文均采用SPSS17.0进行数据分析。

四、实证分析结果

（一）医疗服务质量因子分析结果及指标体系

在选取因子时采用的是主成分分析法，选择特征值大于1的作为主因子。分析得出3个变量的特征值大于1，分别为3.798、2.122和1.104（见表3）。这3个主成分不同程度地反映了各个指标的信息，3个主成分的累计效率达到87.804%，其中第一主因子的方差效率高达47.474%，因此可以用这3个主成分代替上面8个指标进行医疗服务质量的综合评估。

表3 总方差分解表

表4 因子载荷矩阵

具体分析三大主因子下的8个变量，由因子载荷矩阵（表4），对应前面因子分析数学模型（1），可以得出以下因子分析模型：

由于因子载荷矩阵中系数彼此差异不大（见表4），难以进行分类，因而运用正交旋转法，从旋转后的因子载荷矩阵（见表5）中找出各因子与变量间的相关特性：与第一主因子相关程度较高的是每千人口医疗卫生机构床位数（x5）、每千人口卫生职业医师人员数（x6）、医生态度的满意度（x8），根据这些指标的性质，可以将它们总结为医疗服务可获取性因子。与第二主因子相关程度较高的是医院感染率（x3）、医疗机构数（x4）与医生能力满意度（x8），根据这些指标的性质，可以将它们总结为医疗服务专业化能力因子。与第三个因子相关程度较高的是急诊抢救成功率（x1）、入院与出院诊断符合率（x2），根据这些指标的性质，可以将它们总结为医疗服务效果因子。

表5 旋转后因子载荷矩阵

因此，根据因子分析的结果，可将前文建立的指标体系进行一定的修改，新的医疗服务质量指标模型如表6所示。

表6 因子分析后的医疗服务质量指标模型

新的医疗服务质量指标体系是根据因子分析进行调整的结果。根据因子分析确立的三大主因子，将医疗服务质量影响因素划分为医疗服务可获取性、医疗服务专业化能力及医疗服务效果。其中医疗服务可获取性是指消费者是否能有效地获取到医疗服务，这包括医疗机构的床位、医疗服务人员的充足程度以及消费者在获取医疗服务过程中所接触的医生的态度。这三者是互相关联的，因为只有在医疗服务机构中有充足床位、医生人数并不紧张的情况下，医生态度才会较为平和，这可以概括为医疗服务的可获取性，也类似于最初指标体系中的医疗服务功能质量。根据第一主因子方差效率高达47.474%，因此可知医疗服务可获得性是中国医疗服务质量最重要的影响因素。

其次，影响医疗服务质量的第二大主因子医疗服务专业化能力，包括医院感染率、医疗机构数与医生能力的满意度，这三个分项指标都从不同侧面指出医疗服务的专业化程度，只有在某个地区的医疗机构个数足够，且医生能力较高、医院感染率较低的情况下，才可以得知该地区的医疗服务专业化能力的高低。这里的医疗服务专业化能力也从某种程度上反映了医疗服务的功能质量。根据第二主因子方差效率为26.528%，由此可知医疗服务专业化能力是仅次于医疗服务可获得性因素的影响中国医疗服务质量的影响因素。这两大主因子的累计效率为74.002%，由此可知医疗服务可获得性与医疗服务专业化能力共同构成了中国医疗服务质量的最关键因素——医疗服务质量的功能质量因素。

再次，第三大主因子医疗服务效果，主要是从技术层面描述了医疗服务是否能切实达到效果，分解为急诊及住院两方面的效果，这也与前述指标体系中的医疗服务技术质量较为接近。第三主因子的方差效率为13.801%，可知医疗服务效果是次于医疗服务可获得性因素及医疗服务专业化能力，影响中国医疗服务质量的第三大重要因素。从这三者的比较中可以得出，功能质量以远高于技术质量的方差效率（分别为74.002%、13.801%），成为当前中国医疗服务质量更为重要的影响因素。

（二）全国医疗服务质量水平横向比较

分析各主因子之后，要得到全国或不同地区的医疗服务质量水平，需要对主因子得分进行计算，这里采用的是回归法估计出各主因子得分，根据表3中旋转后的特征值，可得出医疗服务质量水平的计算公式为：

其中F1为第一主因子医疗服务可获得性因素，F2为第二主因子医疗服务专业化能力，F3为第三主因子医疗服务效果，H值的大小可以反映中国整体或某一个区域的医疗服务质量水平。

通过公式（3）计算，能够得出我国东、中、西部的医疗服务质量的总得分，如表7所示。

对比东中西部的医疗服务质量综合得分，我们可以发现存在医疗服务质量水平呈现“东—中—西”递减的趋势，这说明医疗服务质量基本是与经济发展水平相适应的。东部地区无论是在各主成分因子得分上还是综合得分上，均超过中部和西部，中部得分也高于西部得分。

表7 东中西部的主因子及综合得分

但对比东部与中部，中部与西部的医疗服务质量数据，可发现中部的医疗服务质量水平相对于经济发展水平呈现“中部凹陷”的状况。虽然中部的医疗服务综合得分与东部相比相差较大，然而中部的医疗服务综合得分与西部地区相差无几，这表明我国的中部地区在医疗服务质量方面与经济发展水平相比大大滞后，甚至与西部经济欠发达地区接近。具体分析其主要因子，可发现中部地区第三主因子不仅为负值，而且大大落后于东部和西部，这是导致中部地区医疗服务质量综合得分不高的原因。因此，要改善中部地区的医疗服务质量水平，重点是提高医疗服务效果。

通过公式（3）的运算，可得出我国四个直辖市的医疗服务质量的总得分及各主因子得分（见表8）。

表8 直辖市的主因子及综合得分

对比四个直辖市的医疗服务质量主成分与综合得分，可发现如下几个问题：首先，医疗服务质量的综合得分数据显示：上海和北京综合得分最高，天津属其次，重庆最低。这与上文对东中西部的分析结论相一致，医疗服务质量与经济发展水平相关。其次，将重庆与上文西部的医疗服务综合得分与三大主因子得分相比较，可发现西部城市重庆的综合得分极低（－9.0152），远低于西部地区的综合得分（－1.3944），这与重庆作为西部地区唯一直辖市的地位不符，尤其是第二主因子与第三主因子得分极低，与西部主因子得分差距甚远。这说明医疗服务专业化能力及医疗服务效果是重庆与西部其他地区差距最大的医疗服务质量因素。此外，将东部地区最发达的城市上海与东部整体的医疗服务质量三大主因子对比，可发现上海在第二主因子上与东部整体水平差距很大，上海的第二因子得分远落后于东部地区。这表明上海虽然在直辖市中医疗服务水平是最高的，甚至超过首都北京，但在医疗服务专业化能力方面不仅逊于北京，更是落后于整个东部地区。

五、主要结论与政策建议

伴随着医疗体制改革的深入，医疗服务质量的影响因素成为未来医疗体制改革走向的判断依据。本文应用中国卫生统计年鉴与全国宏观质量观测调查数据，在对主客观指标数据的综合运用下，对医疗服务质量指标体系进行了因子分析，找出了影响当前中国医疗服务质量三大主要因素——医疗服务可获得性因素、医疗服务专业化能力及医疗服务效果，其中与功能质量相关的医疗服务可获得性因素、医疗服务专业化能力是比与技术质量相关的医疗服务效果更为重要的影响中国医疗服务质量的影响因素。根据研究结果，可得出如下三点基本判断与政策建议：

第一，功能质量比技术质量对于当前中国医疗服务质量更为重要，因此在医疗投入与医疗服务质量的考核上，应加强对医疗服务功能质量的重视，而非只关注医疗服务技术质量。由于与功能质量相关的医疗服务可获得性因素与医疗服务专业化能力在因子累计效率上已超过74%，而与技术质量相关的医疗服务效果的因子贡献率为13%左右，因此功能质量比技术质量对于当前中国医疗服务质量的影响力更大。这表明，中国目前医疗效果的水平已经取得不错的成绩，在急诊抢救成功率、入院与出院诊断符合率上已经取得较满意的成果，因此提高技术质量对医疗服务质量水平的帮助不大。然而包含医生态度满意度、医生能力满意度等指标的功能质量因素不仅现阶段水平有待提高，而且由于当前对“患者导向”及消费者满意度的重视，需要对医疗投入与医疗服务考核予以更多重视。

第二，我国的医疗服务质量水平呈现明显“东－中－西”区域差异，且这三大区域中最需要改善及给予医疗政策倾斜的是中部。根据本文建立的中国医疗服务质量指标体系，可发现就整体而言，我国医疗服务质量水平呈现与经济发展J水平相似的“东－中－西”地域差异，东部最优，中部次之，西部最落后。但具体深究三大区域医疗服务质量整体水平与三大主因子的差异，可发现其实目前最为落后的是中部（与经济发展水平相比较而言）。目前我国中部的医疗服务质量不仅大大落后于东部地区，而且仅以微弱优势领先西部。与全国的医疗服务质量状况不同，中部地区尤其需要提高医疗服务技术质量，即提高急诊抢救成功率、入院与出院诊断符合率等方面的医疗效果。因此，要弥补目前中国医疗服务质量水平的区域差距，需要对中部地区予以政策倾斜，以改善医疗服务效果为主要目标，提高中部地区的医疗服务质量水平。

第三，我国城市的医疗服务质量的各主因子存在结构差异，各城市需要改进的侧重点各有不同。例如在我国的西部城市中，重庆在医疗服务专业化能力及医疗服务效果两大影响因素方面远落后于西部整体水平；我国东部城市上海虽然在直辖市中医疗服务水平是最高的，甚至超过首都北京，但在医疗服务专业化能力方面不仅逊于北京，更是落后于整个东部地区。我国医疗服务质量水平的提高离不开每个城市、地区的医疗服务质量的治理，然而城市间的医疗服务质量结构差异，要求地方政府不仅要从全国、大区域的角度把握医疗服务质量，更要着眼于该城市的医疗服务质量薄弱环节，进行有针对性的治理。

总之，本文的实证研究证明，就我国整体而言，对医疗服务质量的最主要影响因素是功能质量因素。上述结论与政策建议，可以为正在进行中的医疗体制改革提供可贵的实证依据。特别是在对不同区域的医疗服务质量水平及其影响因素的分析过程中，本文的若干分析有助于客观认识中国医疗服务质量状况，从而促进国家相应制度的科学发展。但由于本文在时序数据上的缺乏，还未能很好呈现医疗服务质量影响因素与现实医疗服务质量水平的变化。这会在下一步的研究中进行弥补，在研究中国医疗服务质量的影响因素随时间变化的基础上，验证医疗改革的成效，为医疗政策做实证支撑。

[1]ISO，2001：《ISO9000：2000质量管理体系基础与术语》，中国标准出版社。

[2]曹乾、张晓、陈华、王福华、卜亚丽，2008：《社会医疗保险满意度的因子分析与logistic回归分析》，《中国卫生统计》第25卷第3期。

[3]程虹，2009：《宏观质量管理》，湖北人民出版社。

[4]程虹、李丹丹、范寒冰，2011：《宏观质量统计与分析》，北京大学出版社。

[5]程虹、李清泉，2009：《我国区域总体质量指数模型体系与测评研究》，《管理世界》第1期。

[6]郭郡浩、杨彩霞、傅万明、刘玉秀、蔡辉，2008：《用因子分析法探索医疗数质量指标的影响因素》，《医学研究生学报》第6期。

[7]国务院，2012：《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，http：／／www.gov.cn／zwgk／2012－03／21／content＿2096671.htm（2013年4月24日最后一次查询）。

[8]国务院发展研究中心、世界卫生组织，2005：《中国医疗卫生发展报告》。

[9]胡蓉，2005：《因子分析在医院医疗绩效评价中的应用》，《科学学研究》第23卷增刊。

[10]解垩，2009：《与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究》，《经济研究》第2期。

[11]刘国恩、蔡春光、李林，2011：《中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析》，《经济研究》第3期。

[12]汤少梁、王高玲、魏守宽，2009：《苏北乡镇卫生院医疗服务质量的实证分析》，《南京中医药大学学报》第2期。

[13]王国平、芮景、文育锋，2008：《市场导向与医疗服务质量之间关系的实证研究》，《中国医院管理》第5期。

[14]武汉大学质量发展战略研究院中国质量观测课题组，2013：《2012年中国质量发展观测报告》，中国质检出版社／中国标准出版社。

[15]杨帆、秦银河、董军，2005：《国外医疗质量评价的实施与思考》，《医院管理论坛》第3期。

[16]余澄，2011：《我国各地区医疗卫生服务水平评价研究——基于因子分析和聚类分析方法》，《经济视角》第12期。

[17]袁璐、李继平，2003：《特需医疗服务机构中护士工作满意度的调查分析》，《中国卫生事业管理》第5期。

[18]张梅霞、姚瑶、李妙、常文玉，2007：《顾客需求与医疗服务质量持续改进的实证研究》，《中国医院管理》第6期。

[19]中华人民共和国卫生部，2012：《2011年我国卫生事业发展统计公报》，http：／／www.moh.gov.cn／zwgkzt／pnb／201204／54532.shtml（2013年5月20日最后一次查询）。

[20]Andaleeb，S.S.，2001，“Service quality perceptions and patient satisfaction：a Study of Hospitals in a Developing Country”，SocialScience&Medicine，Vol.52，May.，pp.1359－1370.

[21]Baker，J.A.，Lamb，C.W.Jr.，1993，“Measuring Architectural Design Service Quality”，Journalof ProfessionalServicesMarketing，Vol.10，pp.89－106.

[22]Cartwright，A.，1964，HumanRelationsandHospitalCare，Routledge &Kegan Paul.

[23]Coddington，D.，Moore，K.，1987，“Quality of Care as a Business Strategy：How Customers Define Quality and How to Market It”，HealthcareForum，Vol.30，pp.29－32.

[24]Donabedian，A.，1979，“The Quality of Medical Care：a Concept in Search of a Definition”，TheJournalof FamilyPractice，Vol.9，pp.277－284

[25]Grönroos，C.，1984，“A Service Quality Model and Its Marketing Implications”，EuropeanJournalof Marketing，Vol.18，pp.36－44.

[26]Hiidenhovi，H.，Laippala P.，Nojonen K.，2001，“Development of a Patient－Orientated Instrument to Measure Service Quality in Outpatient De－partments”，JournalofAdvancedNursing，Vol.34，Jun.，pp.696－705.

[27]Kang，G.D.，2006，“The Hierarchical Structure of Service Quality：Integration of Technical and Functional Quality”，ManagingServiceQuality，Vol.16，pp.37－50.

[28]Mangold，G.W.，Babakus，E.，1991，“Service Quality：the Front－stage Perspective vs.the Back－stage Perspective”，JournalofServicesMarketing，Vol.5，pp.59－70.

[29]Mclver，S.，1991，“Obtaining the Views of Outpatients”，King’s Fund.

[30]Parasuraman，A.，Zeithaml，V.A.，Berry，L.L.，1988，“SERVQUAL：A Multiple－item Scale for Measuring Consumer Perceptions of Service Quality”，JournalofRetailing，Vol.64，pp.12－40.

[31]Sitzia，J.，Wood，N.，1997，“Patient Satisfaction：A Review of Issues and Concepts”，SocialScienceand Medicine，Vol.45，pp.1829－1843.

[32]Sower，V.，Duffy，J.，Kilbourne，W.et al，2001，“Dimensions on Service Quality for Hospitals；Development and Use of the KQCAH Scale”，HealthCareManagementReview，Vol.26，p.47－59.

[33]Weissma，J.S.，Stern，R.，Stephen，L.F.，Epstein，A.M.，1991，“Delayed Access to Health Care：Risk Factors，Reasons，and Consequences”，MedicineandPublicPolicy，Vol.114，Feb.，pp.325－331.