经皮椎体成形术后椎体再发骨折的危险因素分析

易志坚，曹家树，王茂林，温立升，吴冲，刘乐，卢明刚

（解放军第148医院骨科,山东 淄博 255300）

据报道，PVP术后60%～90%的患者疼痛立刻减轻，70%～90%的患者能恢复正常功能[1]。经皮椎体成形术（PVP）作为治疗老年人骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创手术方法，其疗效显著。本文通过分析我院96例患者行经皮椎体成形术治疗骨质疏松伴椎体骨折的临床资料，探讨椎体再发骨折的发生机制及危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例，男24例，女72例；年龄53～81岁，平均68.3岁；入选本组的PVP手术患者需符合以下3个标准：（1）骨折的相应部位有背部疼痛；（2）脊柱侧位X片上椎体压缩骨折超过15%；（3）MRI检查证实病变节段有骨折证据并排除其他椎体骨折。入院后对患者的相关信息进行收集，包括年龄、性别、身高、用药史及骨折的节段等。所有患者均成功完成经皮穿刺及骨水泥注射过程，穿刺过程无明显出血或器官损伤，术后伤口均I期愈合。术后平卧6～8 h后患者可逐步下地行走。术后患者常规选用抗骨质疏松药物治疗。所有患者均要求在术后定期复查。

1.2 判定标准

符合以下任何一种情况者认为有再发椎体压缩骨折发生：（1）症状性新发椎体压缩骨折，突发腰背部疼痛或者腰背部疼痛较前加重且不能缓解，经X线片、MRI或骨扫描证实有新发椎体骨折；（2）无症状性新发椎体压缩骨折，即术后常规随访中无腰背部疼痛，经X线片、MRI或骨扫描证实有新发椎体压缩骨折。本研究共设置9项可能与再发椎体骨折相关的因素，包括年龄，性别，骨密度，初始骨折的节段，骨水泥注入量，骨水泥椎间隙渗漏，局部矢状面后凸成角，椎体高度恢复、抗骨质疏松治疗等。将所有的数据转化为计数资料，根据末次随访时有无发生再发椎体骨折分为2组：A组无再发骨折组及B组再发骨折组；将2组相关临床因素进行统计学分析以筛选出与再发骨折相关的危险因素。

1.3 统计学分析

所有数据应用SPSS 16.0进行统计学处理与分析，对再发骨折危险因素的筛选采用x2检验，对进一步筛选的因素采用Logistic回归进行分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再发骨折情况 本组96例患者平均随访18个月（9～32个月），术后21例病人（21.8%）32个椎体新发骨折，其中相邻椎体占56%（18/32），16例术后6个月内发生。

2.2 危险因素筛选 根据围手术期及随访中的相关因素统计结果显示，骨密度、椎体高度恢复、骨水泥渗漏有统计学意义（P＜0.05），而年龄，性别，初始骨折的节段，骨水泥注入量，局部矢状面后凸成角，抗骨质疏松治疗比较无统计学意义（P＞0.05）见表1。将单因素分析中具有统计学意义的变量进行逐步Logistic回归分析发现，骨密度，骨水泥椎间隙渗漏，椎体高度过度恢复是术后再发椎体骨折的独立危险因素（P＜0.05），见表 2。

表1 再发骨折危险因素筛选

表2 影响PVP术后再发骨折的多因素分析

3 讨论

经皮椎体成形术能够有效的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，通常来说，骨质疏松的程度是影响椎体再发骨折的一个重要因素。有研究报道，PVP术后椎体骨折再发率为12%～52%不等[2]，多数发生在邻近椎体。

我们研究发现再发骨折组的平均骨密度为-3.0，非再发骨折组骨密度为-2.4，两者相比有统计学意义（P＜0.05）。表明骨质疏松的程度是影响PVP术后再发骨折的一个重要因素。Lin[3]等研究也发现骨折疏松严重的患者，PVP术后邻近椎体更容易再发骨折。Kim[4]等研究发现骨水泥的注入增加了椎体的硬度及刚度，导致邻近节段应力和应力分布发生显著改变，使更多的应力传递到相邻椎体，从而增加了邻近椎体再发骨折的风险；同时，椎体骨折后脊柱矢状面的失衡需要身体姿势及较大背部肌肉力量来协调，背部肌力的增大将增加脊柱椎体的负荷，当这两种合力达到或超过椎体不断减小的最大载荷时就会发生相邻椎体骨折。我们的研究中约56%的椎体新发骨折发生在邻近节段。尽管PVP能提高伤椎的刚度及硬度，但骨质疏松本身并未改善。与强化椎相邻的椎体，由于应力的增加而相对薄弱，比其他部位更易发生骨折。因此PVP术后患者应坚持抗骨质疏松治疗。

有研究表明骨水泥渗漏的患者，其椎体再发骨折的风险是非渗漏患者的4.6倍[5]。我们的结果也表明骨水泥椎间隙渗漏是椎体再发骨折的危险因素之一。其机制可能是椎间隙的骨水泥渗漏能够导致椎间盘的迅速退变而失去弹性，这种弹性保护的丢失使邻近椎体失去了有效的力学缓冲保护；骨水泥强化后，终板膨胀的减少使椎间盘刚度增加，更多的应力传递到邻近椎体；从而导致邻近椎体应力负荷进一步集中。在两者的共同作用下椎体再发骨折的风险增加。但是Al-Ali[6]等进行了一项多因素回归分析发现椎间盘渗漏并非是椎体再发骨折的危险因素。有研究[7]表明，从X片上观察，PVP术后椎间盘渗漏的发生率为6.3%，在CT对照观察下，椎间盘渗漏率为20.7%，以这两种不同的结果分析，可产生截然不同的结论。目前的研究也未对渗漏到椎间隙内的骨水泥体积及形态进行具体测量。因此在统一的影像学测量方法下，测量渗漏到椎间隙内的骨水泥体积及形态，其与椎体再发骨折的关系，或许能帮助解决目前存在的临床争议。

椎体高度的恢复也能够影响椎体的再发骨折。因为椎体高度恢复后，增加了邻近椎体的应力负荷；术后椎体高度恢复越好，说明可能的骨质疏松越严重，且高度恢复越好，患者可能早期就进行大量活动，这也造成了易于继发骨折[8]。Li[9]等研究也发现，椎体高度恢复越多，术后再发骨折的发生率越高。椎体高度的恢复与骨水泥注射体积呈正相关。目前尚不能明确这种新发椎体骨折的风险是椎体高度恢复引起的还是骨水泥注射体积增加的继发效应。但椎体高度恢复至何种程度仍有待进一步的生物力学及临床研究。

骨质疏松的程度、骨水泥椎间隙渗漏和椎体高度的恢复是导致椎体成形术后产生再发骨折的危险。因此在手术治疗的同时，应评估患者骨质疏松的程度，术中避免骨水泥渗漏及椎体高度的过度恢复，术后积极进行抗骨质疏松治疗和适度功能锻炼，佩戴支具避免过度运动，从而控制椎体再发骨折的风险。

[1]Grados F，Depriester C，Cayrolle G，et al.Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty[J].Rheumatology（Oxford），2000，39：1410-1414.

[2]Mudano AS，Bian J，Cope JU，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures：a population-based cohort study[J].Osteoporos Int，2009，5：819－826.

[3]Lin WC，Cheng TT，Lee YC，et al.New vertebral osteoporotic compression fractures afterpercutaneous vertebroplasty：retrospective analysis of risk factors[J].Vasc Interv Radiol，2008，19（2）：225-231.

[4]Kim YJ，Lee JW，Kim KJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for intravertebral cleft：analysis of therapeutic effects and outcome predictors[J].Skeletal Radiol，2010，8：757-766.

[5]Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fracture：multivariate study of predictors of new vertebral body fracture[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29（4）：580-585.

[6]Al-Ali F，Barrow T，Luke K.Vertebroplasty：what is important and what is not[J].AJNR Am J Neuroradiol，2009，30（10）：1835-1839.

[7]Pflugmacher R，Schroeder RJ，Klostermann CK.Incidence of adjacent vertebral fractures in patients treated with balloon kyphoplasty：two years’prospective follow up[J].Acta Radiol，2006，47：830-840.

[8]Rousing R，Hansen KL，Andersen MO，et al.Twelve-months followup in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty：a clinical randomized study[J].Spine，2010，5：478-482.

[9]Li YA，Lin CL，Chang MC，et a1.Subsequent vertebral fracture after vertebroplasty：incidence and analysis of risk factors[J].Spine，2012，37：179-183.