后路椎间盘镜与微创小切口治疗腰椎间盘突出症的对比研究

房传武 ，郭涛 ，王晓宏 ，郭栋梁

（1.合肥市第一人民医院骨科，安徽 合肥；2.武警安徽总队医院骨科，安徽 合肥 230041）

腰椎间盘突出症传统手术治疗上切口长，损伤大，恢复时间长，易出现并发症。该研究主要是对比两种手术方法，后路椎间盘镜和微创小切口治疗腰椎间盘突出症的手术疗效。我们采用微创小切口手术治疗腰椎间盘突出症58例，经椎板间隙入路显微椎间盘镜（Microendoscopic Dis-cectomy，MED）下手术治疗56例，本文就两种治疗方法各自的优缺点及近期疗效进行比较，为临床选择术式提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组114例，男62例；女52例，年龄15～69岁，平均44.2岁；病程2个月～26年，平均5.2年；所有病人均常规摄腰椎正侧位片、CT检查，36例病人行MRI检查，5例病人行椎管造影，无腰椎弓根不连，腰椎滑脱等腰椎不稳情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 MED手术方法 硬膜外麻醉成功后，俯卧位，腹部悬空。依据腰椎片及CT片，体表定位、作标记，常规消毒、铺巾。在病变间隙正中线旁0.5～1.0 cm标记处作约2.0 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，术者插入导针或用食指探查确定病变间隙，依次插入各级扩张套管及通道管，固定于自由臂上。按接摄像系统。清除黄韧带表面软组织，显露上位椎板下半部及黄韧带，自黄韧带边缘椎板下分离，咬除部分椎板，“＋”字形切开黄韧带，并予以咬除，显露硬膜囊，沿硬膜囊外侧探查神经根，神经拉钩将其轻轻牵向内侧，显露突出椎间盘。粘膜刀于纤维环上作“＋”字形切口，扩大，用不同型号的髓核钳取出髓核。对锥体后缘增生的骨赘、后纵韧带或纤维环钙化的部分，可先用小骨刀凿开，用髓核钳取出。然后用椎板咬骨钳咬除侧隐窝内肥厚的黄韧带和椎体后缘增生部分，咬除关节突增生内聚的骨质，沿神经根走向潜行扩大神经根管，以达到神经根彻底减压。冲洗术野、止血、清点物品，探查神经根压迫解除，神经根减压标准是[1]：因受压而变扁或弯曲的神经根在减压后恢复常态；神经根松弛，活动度达10 mm；神经根触痛和牵拉痛明显减轻；神经根色泽由灰暗转为白色并可见光泽，伴行的曲张静脉也随之恢复。拔除通道管，置橡皮引流条，缝合切口。

1.2.2 微创小切口手术方法 同样定位后，以定位针为中心纵形切开皮肤 3～4 cm，切开腰背筋膜，用骨膜剥离子沿棘突剥离椎板下缘及椎板间隙骶棘肌。用自制小直角椎板拉钩插入切口中，将骶棘肌牵拉向外侧，将拉钩的尖头插于关节突的上缘并加以固定，切除增厚的椎板，黄韧带和增生内聚关节突，保护或牵开硬膜及神经根，切除突出椎间盘和椎体后缘骨赘，松解神经根，从而达到中央管、神经根管减压和神经根松解的目的。术后放置引流皮片1根。

1.3 观察指标

评价两组方法的临床治疗效果，根据 Nakai[1]的评级分为优良中差4个级别，对患者进行6～18月的随访跟踪。优：患者的临床症状得到完全改善，能恢复工作能力；良：患者的临床症状基本恢复，但在进行操劳工作后腰部会出现一定的酸痛和下肢的症状；中：患者临床症状得到改善，但有遗留症如轻度的腰痛或是下肢的症状，对患者的生活和工作有一定的影响；差：患者临床症状没有明显改善，工作能力不能恢复。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS 12.0建立数据库，通过卡方检验分析2组有效率，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2组患者临床治疗总有效率的比较

3 讨论

Asano[2]研究表明，脊柱后部结构一旦破坏，可导致下腰部手术失败综合症（Failed Back Surgery Syndrome，FBSS）。Lawson[3]报道半椎板、全椎板切除术后大量手术瘢痕卡压脊髓或神经根，发生医源性椎管狭窄或术后腰腿痛，严重者因全椎板切除出现腰椎滑脱，甚至导致瘫痪。椎板切除术后出现的硬膜外瘢痕粘连及硬膜周围纤维化使硬膜及神经根产生粘连、压迫、神经根营养障碍及活动受限往往是下腰椎手术失败综合征重要原因之一。椎间盘镜髓核摘除手术及微创小切口髓核摘除手术对骶棘肌进行小范围的剥离，保证棘突韧带和棘上韧带的良好。在椎板开窗较小，保证腰椎稳定性受到较小的破坏[4]。

3.1 MED髓核摘除术 椎间盘手术从全椎板切除到半椎板切除，至开窗手术发展到现在的MED手术，越来越倾向于微创化。MED是脊柱外科新的微创技术，具有创伤小，脊柱后部稳定的结构损伤小，出血少，通过图像清晰图像操作，相对更加安全，图像经过放大，且自由臂灵活，可将工作通道管定于任何位置，可以达到神经根彻底减压，术后恢复快，而得到越来越多同道的认可[5，6]。尤其是对脊柱后部破坏小，是治疗青少年腰椎间盘突出症的良好办法[7]。后路椎间盘镜手术人路完好地保留了肌肉在棘突侧方的附着点，也保留了其在椎板的大部附着点。使术后脊柱两侧肌力基本可保持平衡，避免了椎体发生旋转移位而产生腰痛症状[8]。有人[9，10]进行了术后 MRI及CT扫描的评价，对比了减压术前术后的硬膜囊横截面积，发现 ME术后面积明显增加。该组还同时通过术后 CT扫描对比了小关节的切除，发现同侧小关节的冠状径较对侧没有明显减小。椎间盘镜适应证广，从早期治疗单纯的腰椎间盘突出症，发展到治疗多节段腰椎间盘突出症及腰椎间盘突出合并有黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄以及中央型椎间盘突出、极外侧型椎间盘突出等。近年来，在MED基础上发展的X-Tube、X-TubeⅡ等，将以往只有在开放手术才能完成如腰椎滑脱等，在镜下进行复位、固定、植骨、融合。随着手术器械的不断改进，MED的治疗已经扩展到颈椎的范围，如脊髓型颈椎病。

3.2 微创小切口髓核摘除术 微创小切口椎板开窗髓核摘除术是介于传统开放手术与MED手术之间的有限化手术，其手术适应证较广，可应用于各种类型的单节段LDH患者。对伴有椎板增厚、小关节突增生内聚严重，侧隐窝狭窄严重者，MED通道管有时会影响手术视野，限制减压范围，在这种情况下，我们不用通道管，应用冷光源及特制的微创手术器械，可以潜行扩大侧隐窝，必要时可咬除下关节突内侧缘，扩大神经根管，使神经根得以充分减压。

3.3 MED与微创小切口髓核摘除术 MED与微创小切口髓核摘除术相比较，其优点在于[10]：（1）MED由于切口小，组织创伤少，术中出血少，术后恢复快，而微创小切口髓核摘除术后恢复相对缓慢。多数MED手术患者能够在术后3天出院，其平均住院时间明显低于微创小切口髓核摘除术患者；（2）由于MED手术入路是通过导针逐级扩张进入，钝性分离肌肉，不破坏肌肉的附着，从而保证了肌纤维的相对完整性，肌肉损伤愈合快，能迅速重建新的平衡，达到维持脊柱的稳定性，并且术中仅咬除少量椎板骨质，不会造成脊柱局部结构失稳。故与小切口椎板开窗髓核摘除术相比更具有优势。

MED与微创小切口髓核摘除术相比较缺点在于：（1）MED是在1.8cm 的工作通道内操作，缺乏周围视野，对术者的熟练操作程度相关，决定了其适应证比较局限[11]。Jhala等[12]认为MED是安全有效的手术，但此项技术对术者要求较高，需专门培训；（2）手术适应证：并不是所有腰椎间盘突出症均可采用MED，而要根据其实际病情选择手术方式。张亚东[13]认为其适应症为：单间隙突出、脱出和椎管内游离为最佳适应症；中央型腰椎间盘突出及腰椎间盘突出合并局限性椎管狭窄或后纵韧带钙化为相对适应。我们认为对游离型患者，双侧均有数块碎块，且碎块远离椎间隙平面的患者，MED手术视野较小，较难取除干净，宜采用小切口椎板开窗髓核摘除术；（3）怒张的椎管静脉丛损伤出血是手术能否顺利完成的另一个因素，有报道称因为术野出血致使手术无法进行，被迫改用小切口切开手术[14]。

通过对两组治疗效果的统计学分析，MED和微创小切口髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症均能取得令人满意的治疗效果，但MED相对创伤更小，出血更少，患者更容易接受，而且，随着MED技术的不断发展，手术器械更加完善，在镜下可以进行复位、固定、植骨、融合，将会发展为脊柱外科一项成熟的微创技术。

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