PKP在老年人胸腰椎压缩性骨折的临床应用

王建雄，付仰攀，唐聪，范华强，张少战，卢海燕，董辉详，黄长明

（厦门大学附属成功医院骨科，解放军第174医院骨科，福建 厦门 361003）

PKP目前主要用于治疗骨质疏松所致的压缩性骨折、椎管血管瘤、椎体转移性及其他原发性恶性肿瘤。可以起到矫正后凸畸形和恢复脊柱序列、减轻患者疼痛、缩短卧床时间以及使塌陷椎体复位、预防再塌陷发生等作用。2005-07-2010-06我院收治50例老年人胸腰椎压缩性骨折60椎体病变，采用山东冠龙医疗用品有限公司提供的椎体成形术系统（膨胀系列）治疗，术后骨水泥渗漏率较低，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50例，男18例，女32例；年龄55～83岁，平均69.6岁；致伤原因均为跌倒伤，其中合并 2 个椎体 10 例（T12、L1），单个椎体：T1210 例；L125例，L25例；患者出现症状到接受手术时间为2～10天，平均5.6天。

1.2 影像学检查 术前X线片示：椎体骨折压缩程度＞25%，患者均无脊髓和神经根受损的症状和体征；CT示：患椎椎体后壁完整36例，不完整14例；MRI检查确诊是否为新鲜骨折、有无脊髓以及神经根受压。

1.3 手术方法 俯卧以伤椎为中心调节手术床使伤椎适度过伸辅助复位，经C型臂X线机透视下定位，标记伤椎的椎弓根的体表投影，局部浸润麻醉，在透视下将穿刺套管针通过椎弓根进入椎体中前1/3处，缓慢均匀地注入造影剂，使球囊扩张，观察球囊扩张和椎体复位，维持1～2 min后松掉球囊，将球囊向后退至椎体1/2处，再次充盈球囊复位椎体前、中柱交界处至复位满意。调制好骨水泥，以稀薄糊状为佳，在透视下通过穿刺针管将骨水泥缓慢注入椎体内。观察骨水泥填充、弥散情况，根据需要调整穿刺针的方向和位置。当其充盈接近椎体后壁时，立即停止注入。观察患者的生命体征及双下肢活动情况，骨水泥注入完毕后退出穿刺针。

2 结果

本组均为单侧椎体穿刺注射骨水泥，手术时间20～45 min，平均34 min；50例患者均获得随访，随访时间15～40个月，平均24.5个月。椎体高度恢复及后凸畸形矫正（见表1）。疼痛缓解及功能改善情况（见表2）。50例中，46例术前疼痛症状完全缓解，4例部分缓解，3例出现了骨水泥的渗漏，1例椎旁渗漏，1例椎间隙渗漏，1例椎管渗漏。3例出现了局部的皮肤瘙痒，给予应用1次地塞米松10 mg静注及口服氯雷他定10 mg 3天，症状缓解，无骨水泥毒性反应，无肺栓塞、感染及神经压迫损伤症状。

表1 椎体压缩性骨折50例手术前后椎体高度压缩及后凸角恢复情况（）

注：椎体前壁、中间、后壁高度及后凸角差异均有统计学意义（P＜0.05）。

项目 术前 术后 t值 P值椎体前壁高度（mm） 14.7±4.2 19.4±3.3 5.4 P＜0.05椎体中间高度（mm） 12.7±3.8 19.1±3.5 6.3 P＜0.05椎体后壁高度（mm） 21.4±1.7 22.2±3.9 4.2 P＜0.05椎体后凸角度（°） 19.4±7.1 7.3±1.9 9.8 P＜0.05

表2 椎体压缩性骨折50例手术前后疼痛缓解情况

3 讨论

PKP已成为许多老年骨质疏松性椎体压缩性骨折首要的选择，这种技术也在很大程度上减轻了骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的疼痛程度，提高了生活质量[1]。

3.1 缓解疼痛

PKP目前已广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，取得了良好的止痛和椎体强化作用，文献报道止痛率达90%以上[2]。PKP能够迅速缓解甚至消除疼痛，使患者能够早期下床活动，避免了许多卧床并发症。强化了已经骨折的骨质疏松椎体，稳定了椎体。Gaitanis等[3]在胸椎标本上进行生物力学测定，结果显示球囊扩张能明显矫正椎体畸形，恢复了椎体压缩骨折前的排列，减少椎体轴向负荷力线前移及邻近椎体上的额外屈曲力矩，从而降低邻近椎体的再骨折风险。有学者认为骨质疏松性骨折的疼痛是由伤椎骨质微动所引起，行椎体强化可消除这种微动，从而缓解疼痛[4、5]。

3.2 骨水泥渗漏

骨水泥渗漏是椎体成形术后最常见的并发症，主要原因有：手术方式的选择，骨水泥注入的量及选择时机，医生的操作技巧，手术的硬件设备，不同类型脊柱椎体病变的渗漏风险有所差异等[7、8]。PKP通过扩张球囊在椎体内产生空腔，在低压力下向椎体空腔内注射骨水泥，能够使骨水泥渗漏较少及局限。大量文献报道，周壁破损的骨质疏松性椎体压缩骨折，骨水泥渗漏的发生率较高。在PKP中，如骨水泥的注射剂量超过了球囊膨胀形成的空腔所能容纳的最大剂量，椎体内的压力会骤然增加，也增加了骨水泥的渗漏概率。本组1例椎体渗漏至椎间隙，可能是球囊扩张后椎体被抬高骨折裂开出现裂隙及球囊破裂，从破口渗至椎间隙；1例椎体渗漏至椎旁软组织，可能与注入骨水泥量较多从穿刺孔内流出有关，1例至椎管内考虑后壁骨折不完整性相关。多数学者研究认为注入少量的的骨水泥即可缓解疼痛，同时指出骨水泥注入量与疼痛缓解无关，与骨水泥渗漏成正相关[9]。杨丰建等[10]认为PVP或PKP术中，在保证无明显骨水泥渗漏的前提下，尽可能做到足量注射骨水泥，否则容易出现后期的伤椎高度丢失。从治疗的安全性来看，手术时大多建议骨水泥量胸椎3～4 ml，腰椎 4～5 ml，用较粘稠骨水泥充填可能渗漏的骨缝[11]。有人建议采用CT导航监视下能够降低骨水泥的渗漏，无疑但增加了患者的治疗费用。

3.3 临近椎体新发骨折

AVF是椎体成形术后又一最常见的并发症。Chen等[12]对106例骨质疏松性椎体压缩骨折（OCVF）患者行PVP术后2年随访发现，20例患者术后出现术椎相邻椎体骨折，其中发生骨水泥渗漏至椎间盘与未发生渗漏者有明显差异，表明骨水泥渗漏至椎间盘可能会导致相邻椎体骨折，并且骨水泥渗漏与注射量有相关性。倪才方等研究结果[13]显示骨水泥渗漏至椎间盘会导致椎间盘蜕变及增加椎间压力，可能是导致相邻椎体骨折的诱因之一。Kosmopoulos等[14]采用有限元分析认为术中骨水泥在椎体周围呈环形分布能够最大限度减少椎体及终板的压力，降低临近椎体骨折的风险，但可能会使骨水泥渗漏风险增大。田伟[15]等认为为避免椎体再骨折的发生，术中应该尽量使骨水泥分布均匀同时接触上下终板，骨水泥偏一侧分布并未增加对侧再骨折的风险。

关于椎体成形术后再发骨折的原因主要有以下说法：（1）骨质疏松程度；（2）后凸畸形矫正；（3）椎体高度的恢复；（4）初始骨折的数目；（5）终板损伤；（6）椎间盘退变；（7）初始骨折的部位；（8）术前椎体楔形改变程度有关。研制新型骨水泥来降低临近椎体骨折的风险逐渐受到重视，有学者将磷酸钙、n-甲基吡咯烷酮、羟基磷灰石等按不同比例与PMMA（polymethylmethacrylate）混合，取得了一定的疗效。Sun等[16]借助有限元分析的方法对完整的椎体进行研究认为进行预防性强化处理能有效降低椎体骨折的风险。Kobayashi等[17]随访发现预防性椎体强化可使患者PVP术后新发骨折风险降低27%，术后1年新发骨折风险降低43%。但对于预防性椎体强化不但加重了患者的经济负担，而且增加了手术并发症（如骨水泥渗漏、栓塞等）。我们随访时间内并无AVF骨折的发生，可能与随访时间不足及患者术后出院后因住院费用较高改变生活方式有关。

总之，PKP是一项安全、有效的手术，同时也存在着诸多的并发症，我们只有选择合适的病例、严格遵守操作规程、了解并发症发生的原因，减少并发症的发生。相对于PVP可以纠正患者的脊柱后凸畸形及降低骨水泥渗漏发生率，但是PKP手术器械价格较为昂贵，对经济条件许可的患者应优先选择PKP，提高手术的安全及减少术后并发症。

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