颈椎后路单开门联合前路选择性减压融合治疗多节段钳夹型脊髓型颈椎病的临床疗效

刘旭，徐军辉，楚光辉

（安徽省太和县中医院骨二科，安徽 太和 236600）

多节段钳夹型脊髓型颈椎病，是指病变节段≥3个节段，脊髓前后两方均受到压迫的患者。以往临床上遇到此类脊髓型颈椎病单纯行后路或前路减压手术，术后疗效改善不佳或症状复发、加重，再行手术治疗[1]，不但延误了最佳治疗时机，且增加了治疗费用。我科采用一期颈椎后路单开门联合前路选择性减压治疗多节段钳夹型脊髓型颈椎病24例，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组24例，男16例，女8例，年龄35～71岁，平均60岁；3个节段11例，4个节段10例，5个节段3例；MRI示24例脊髓呈串珠样压迫，有脊髓变性的13例。

1.2 治疗方法

全麻，俯卧位，颈部轻度屈曲，常规后正中入路，显露C2椎板下1/2至T1椎板上1/2部分，剪短过长的 C6、C7棘突，并于 C3-7棘突根部打孔，咬除 C2、3和C7、T1棘间韧带并切开黄韧带，选取症状较重侧为开门侧，对侧为门轴侧，行C3-7节段“单开门”椎管扩大成形，骨碎屑植于门轴侧，从棘突根部孔中穿入10号线，缝合固定于门轴侧关节囊上，常规放置负压引流后关闭后路切口。再将患者改为仰卧位，颈部稍后伸，颈后垫薄枕，行颈前横切口，由胸锁乳突肌内侧缘钝性进入，经颈动脉鞘内侧显露到椎体前方，C型臂X线定位所选择减压的节段，常规方法行前路相关间隙椎间盘及椎体后缘增生的骨赘或椎体次全切除，并切除后纵韧带（包括骨化的后纵韧带），充分减压，取自体髂骨或钛笼支撑植骨融合，颈前路钛板固定。

1.3 术后处理

术后颈部制动一周，24 h内停用抗生素，使用甲基强的松龙3～5 d，给予神经营养剂和止痛剂对症处理，密切观察引流是否通畅，防止切口内积血，24 h～48 h内拔除引流，并每日给予雾化吸入和双下肢气压治疗，以促进排痰和预防下肢静脉血栓。一周后戴颈托或支具下地活动。

1.4 疗效评定

采用JOA总分17分评分标准，改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%[2]，改善率＞75%为优，50%～75%为良，25%～49% 为可，＜25%为差。同时观察颈部症状和活动情况。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0统计分析软件，评分比较采用t检验，假设检验统一使用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义，P＞0.05表示无统计学差异。

2 结果

本组手术时间 120～180 min，平均 160 min；出血量平均400 ml；术后1例患者出现C5神经根麻痹，3个月随访时症状缓解，有4例患者诉颈部僵硬痛痛，后经理疗锻炼逐渐缓解。随访6个月～2年，平均1.6年；术前JOA评分平均8.7分，随访时JOA评分平均14.9分，改善率平均为74.7%。其中优14例（58.3%），良 8例（33.4%），可 2例（8.3%），差 0例（见表1）。术后6个月CT片示植骨愈合良好，椎管矢状径明显扩大，植骨融合良好，MRI示脊髓受压解除，术前存在脊髓变性的水肿消退，仍存在变性信号。

术后1、3、6个月及术后1年JOA评分均较术前增加（P＜0.05），术后1个月JOA评分与术前比较增加（P=0.000＜0.05），而术后 1、3个月 JOA 评分比较无统计学差异（P=0.663＞0.05），术后6个月JOA评分与术后3个月JOA评分比较有统计学差异（P=0.045＜0.05），术后1年与术后6个月JOA评分比较无差异（P=0.247＞0.05），术后2年与术后1年JOA评分比较无统计学差异（P=0.371＞0.05）。

3 讨论

3.1 钳夹型颈椎病病理机制可能如下（1）突出的椎间盘组织或椎体后缘增生的骨赘向后压迫脊髓;同时黄韧带松弛，皱褶及肥厚突入椎管向前压迫脊髓造成钳夹型前后受压，在MRI片上表现为病变间隙颈髓呈“细线样”或“串珠状”受压状态；（2）颈椎节段不稳，上椎节或下椎节前或后骨构造的动态椎管狭窄，对脊髓产生“钳夹”性损害。临床上，对这种特殊的类型，在选择手术入路有一定困难。Hori T[3]指出钳夹型颈椎病前后受压必须尽快手术去除压迫物，同时有效地稳定脊柱。一般治疗方法是单纯颈前路或单纯颈后路先解除前方或后方压迫，间隔数月或数年后，效果不理想或加重时再二次做对侧手术。如此分期手术，时间长、费用高、痛苦大，不利于脊髓功能恢复。所以一期颈椎前后路减压手术是比较好的选择，研究认为颈椎前后路一期手术治疗钳夹型颈椎病减压充分、可以获得良好的中远期疗效，更有利于脊髓功能的恢复[4]。

3.2 一期颈椎前后路减压手术指征（1）颈椎前方椎间盘或骨赘压迫超过3个节段，但其中1～3个节段脊髓压迫严重、脊髓信号改变，突出间盘接近椎管矢状径1/2或髓核游离型；（2）椎间盘突出合并或不合并孤立型后纵韧带骨化压迫脊髓腹侧占椎管矢状径近1/2同时伴有发育性或退变性椎管狭窄者；（3）前方椎间盘突出、椎间不稳压迫刺激脊髓同时合并发育性或退变性颈椎管狭窄者；（4）前方椎间盘退变突出压迫脊髓及鹅颈畸形，同时合并颈椎管狭窄者；（5）3个节段椎间盘突出压迫脊髓同时合并后凸畸形。

表1 术前及术后JOA评分（均值）

3.3 手术时机 Edwards E[5]等认为轻度脊髓型颈椎病和脊髓横切受压迫面积＞40 mm2的患者，在症状发作6个月～1年内手术，其结果最理想。我们的经验是一旦出现双下肢行走不稳、双手僵硬，X线、MRI、CT证实为脊髓腹背受压、钳夹型改变者，尽快手术。手术越早，效果越好，如果在MRI上出现长T1、T2脊髓变性信号后，再不及时手术，术后效果欠佳。结合本组病例术前发现颈髓变性，术后疗效相对无变性者差，也可证明。

3.4 前路减压节段的选择 要根据患者症状和体征，结合CT和MRI，确定脊髓受损的节段，针对责任节段进行减压;如果存在椎体后缘骨赘明显，后纵韧带骨化，单纯间隙刮除困难而且风险很大，我们就采取椎体次全切，先由骨赘较小的间隙进入，再进而切除较大的骨赘；如存在节段不稳的，也要考虑减压融合，对于颈椎生理弧度消失或反弓的患者，单纯的后路椎管扩大并不能使脊髓向后退让，以缓解前方的压迫，我们就在 C34、C45、C56三个节段进行减压，撑开椎间隙，取楔形骨块植骨，恢复颈椎生理弧度；对于颈椎生理弧度过大，甚至呈角状前凸的患者，单纯的后路椎管扩大，会使脊髓后移过度，引起神经根牵拉麻痹，我们就在前凸角度集中的节段切除间盘和后纵韧带，利用椎体撑开钉加压，并反向植入楔形骨块，以恢复颈椎正常的生理曲度。

3.5 钳夹型颈椎病一期颈椎前后路减压的优点（1）后路单开门扩大成形术，给前路手术创造相对安全的手术操作空间，可大大降低手术风险，减少脊髓损伤机率，同时减少了全椎板切除对脊柱后部结构破坏较多的弊端[6]；（2）降低了分次手术造成脊髓继发性损伤的机率，缩短了病程，减少肺部感染、褥疮等卧床并发症的发生；同时降低了患者的医疗费用和痛苦，患者术后的残留神经症状相对较少[7]；（3）颈后路单开门减压，使脊髓有向后漂浮的空间，解除了脊髓后方的压迫。同时后路多节段的单开门可以预防由于颈前路节段融合造成的相邻颈椎退变引起的脊髓继发的压迫；而颈椎前路减压，直接切除了对脊髓前方压迫的椎间盘和骨性致压物，解决了“锚固效应”的损伤作用，减压后脊髓血供可得到改善和提高。同时行椎间植骨融合、钢板内固定，可较好维持椎间隙高度、颈椎生理曲度，恢复颈椎稳定性及生物力学功能 抬高植骨融合率[8]。

总之，对于多节段“钳夹型”脊髓型颈椎病采用颈椎后路单开门联合前路选择性减压融合治疗是可行的，它能一次性完成颈椎管前后方的扩大，解除颈髓前后方的压迫，减压较为彻底，同时前方椎间植骨内固定稳定了颈椎，有利于患者早期下床活动和功能练习，为患者的早期康复创造了条件。

[1]任忠明，金才益，张玉良，等.一期前后路联合减压术治疗钳夹性颈脊髓病[J]. 颈腰痛杂志，2007，28（2）：109-110.

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[4]林定坤，陈博来，陈海云，等.一期前后路手术治疗钳夹型脊髓型颈椎病中远期疗效观察[J].脊柱外科杂志，2009，7（6）：365-367.

[5]EdwardsCC，RiewKD，AndersonPA，et al. Cervicalmyelopathy：currentdiagnosticandtreatmentstrategies[J]. Spine，2003，28（3）：68-81.

[6]翟明玉，许少刚，王春萍，等.“钳夹型”脊髓型颈椎病一期前后路联合手术治疗的优点[J].中国矫形外科杂志，2012，20（3）：200-203.

[7]邓洲铭，平安松，蔡林，等. 一期前后路联合手术治疗脊髓钳夹型颈椎病[J].武汉大学学报（医学版），2011，32（2）：235-238.

[8]许立新，张斌，刘岗，等.一期前后路颈椎减压治疗钳夹型脊髓型颈椎病[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，7（6）：420-421.