胃肠手术后肠外瘘的临床诊治探讨

梁寒晖

(广西合山市人民医院外科， 广西 合山 546508)

本研究回顾性分析了我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃肠手术后肠外瘘的患者的临床资料，取得了良好的临床疗效，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料:选取我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃肠手术后肠外瘘的患者，其中有52例男性患者，28例女性患者，年龄在20－71岁之间，平均年龄为38岁。有8例患者为胃肠吻合口瘘，61例患者为小肠瘘，11例患者为大肠瘘;12例患者在胃大部切除术后，53例患者在肠梗阻术后，12例患者在结肠肿瘤术后，3例患者在外伤术后。所有患者的肠外瘘均在胃肠手术后3－7d发生，主要表现在持续腹痛、腹胀、高热、有胃液、胆汁等消化液从引流管流出、引流量不均衡、有弥漫性或局限性腹膜炎症状、营养障碍、水电解质及酸碱失衡等。

1.2 方 法

1.2.1 诊断方法:确诊时严格依据患者的临床表现及腹腔引流的量和性质的改变，同时结合B超、引流管及消化道造影等，将肠外瘘发生的部位及其大小进一步明确下来。还可以让患者口服优维显造影、泛影葡胺及美蓝等来加以辅助［1］。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 非手术治疗:本研究55例患者经非手术治疗。让患者禁食，持续进行2周左右的胃肠减压;持续进行通常的腹腔引流;加强抗感染治疗;对患者颈内静脉插管行全肠外营养，每天让患者补充104.67－125.60kj/(kg.d)的非蛋白质热量和15g/(kg.d)的蛋白质。具体的补液方案是:500mL11.4%的复方氨基酸，500mL10%或250mL20%的脂肪乳，1500－2000mL10%的葡萄糖，100mL的谷氨酰胺，10mL的符合微量元素，467.07mg的水溶性维生素，10mL的脂溶性维生素，20－32u 的胰岛素注射液，6012.24－6849.60kj的混合液热量。保证0.5－1.5个月的支持时间，当引流量减少到＜100mL形成腹壁窦道及腹腔感染局限时，开始对肠内营养进行逐步的运用，起初的浓度为12.5－15.0%，温度是40℃左右，滴注速度为40－50mL/h，以后逐步增加量和浓度，10467－12560kj是1d的最大供应能量;对患者行生长抑素、生长激素序贯治疗。如果患者为高流量瘘，在基本控制了其感染后，给予患者生长抑素14肽思他宁，第一次的剂量为250μg静推冲击量，然后将6mg以每小时250μg的速度静脉泵入，维持24h，疗程是7－19d。等到患者的血象和胃肠功能恢复正常之后，减少引流量，保持每天100mL即可，然后再对其每天肌肉注射8－10u/d的生长激素，疗程为12－18d［2］。

1.2.2.2 手术治疗:如果患者具有严重的腹腔污染或瘘口不能自愈，那么就不得不进行再次手术或确定性手术了［3］。本研究25例患者经手术治疗。所有这些患者距离第一次腹部手术有10d－12个月的时间，平均为3.5个月。其中性肠切除吻合术的13例，剖腹制造瘘管行肠修补术的6例，关闭十二指肠残端、行肠造口术、肠短路吻合术的各2例。

2 结果

表1 治疗后患者情况对比

55例患者经非手术治疗的患者中，所有患者的瘘口均自愈，平均愈合时间为28d;25例患者经手术治疗的患者中，24例患者成功，1例患者死亡，达到了96%的手术成功率，1例患者死亡是因为他进行了多次手术，手术之后多器官功能衰竭、霉菌感染等。具体情况见表1。

3 讨论

3.1 胃肠手术后肠外瘘形成的原因:形成肠瘘的一个极为重要的原因就是血供不良。十二指肠是边缘血供，如果具有较大的消化性溃疡，不健康的组织就不能完全被切除，局部血供又会受到胃大部切除术的进一步影响，造成十二指残肠端及溃疡很难愈合。肠系膜在行肠切肠吻合时具有过多的分离，错误判断血供造成吻合口血供不良，最终造成吻合口瘘［4－6］。组织在腹腔感染的情况下水肿，缝合结扎之后极易割裂，或水肿消退之后线结松动甚至脱落。大量消化液在吻合口远端梗阻的作用下在吻合附近积聚，吻合口的张力得到增加，从而造成吻合口瘘。此外，手术医师在操作过程中由于缺乏娴熟的吻合技术，造成吻合口对合不良、缝合过疏或过密等，导致吻合口瘘。

3.2 肠瘘的病理生理改变:肠瘘的病理生理改变主要是感染、营养障碍等，严重的情况下会导致器官衰竭。一旦发生肠瘘，消化道内容物向腹腔流入，出现腹膜炎，就极易形成腹腔脓肿，一方面很难控制感染造成患者全身情况恶化，另一方面也会对肠瘘的愈合造成一定的影响。绝大多数肠瘘患者死亡的主要原因就是感染，因此要想最大限度地降低肠瘘病死率，关键是要对感染进行有效的预防。肠瘘患者均存在着不同程度的内环境失衡，如果是高流量肠瘘，应该对肠液丢失量进行精确的计算，从而对水和电解质进行有效的补充［7］。待患者的病情稳定之后，开始对其行营养支持治疗。治愈肠瘘的关键是促进瘘口溢出液的量和消化酶浓度的极大程度减少。有关医血文献显示，肠液分泌量会在生长抑素的作用下下降50－70%，同时24h空腹肠液也会从原来的2000mL减少到200mL。鉴于TPN和生长抑素的应用，保守治疗已经成为治疗肠瘘的主要策略。手术治疗应该依据发生的时间及临床特点，采取有针对性的手术方式。

3.3 肠外瘘的预防:在对肠外瘘进行预防时，应该针对不同的情况和术式有针对性地处理各环节，避免对胃肠道组织造成误伤。在进行肠吻合时，应该保证吻合口无张力，具有良好的血供，当不能确定肠系膜血管栓塞及范围时，为了对由于过多切除造成断肠综合征的情况进行有效的预防和避免，可以外置长管吻合口，对血运及愈合情况进行密切的观察，必要的情况下再将肠管切除或向腹腔纳入。如果两端口径相差较大，可以行端侧吻合，这样做一方面能够具有良好的对合，另一方面也能够对由于肠管直径相差过大而造成肠套叠的情况进行有效的预防和避免。缝合时应该保证具有合适的疏密和打结松紧，特别是在腹腔感染肠壁水肿的情况下更应该对该情况给予高度的重视。

3.4 肠外瘘的治疗:在对肠外瘘患者进行治疗时，以保守治疗为主，关键是应该在两周之内进行充分的引流及抗感染治疗等;10－15d之后，当患者的腹腔炎症基本局限、提问逐渐恢复正常之后，逐步加强其肠道内营养。保持充分引流，有效冲洗腹腔，早期主要运用快速低压冲洗的方法，在不会造成炎症扩散的基础上，彻底冲出腹腔内的坏死组织和肠内容物，后期主要运用缓慢低压冲洗的方法，促进肠内容物流出的最大限度减少，从而使组织得到良好的愈合。在此基础上，积极对患者进行有效的心理治疗，让其树立起战胜疾病的信心;对患者的瘘口进行良好的护理，将氧化锌软膏涂在瘘口周围，以对消化液的自体消化进行有效的预防和避免。

综上所述，在手术后肠外瘘的治疗中，大多数患者都可以采用非手术治疗痊愈，关键是保持引流通畅，使肠内外营养合理均衡，并加强抗感染治疗。

［1］伍晓汀，周勇.腹腔引流管的正确选择和合理应用［J］.中国实用外科杂志，2010，25(1):35.

［2］梁毕科，宋宝骥，黄俊杰，等.胆囊肠道瘘的诊治［J］.辽宁医学杂志，2011，20(1):32－34.

［3］代庆华.胆囊结石并胆囊结肠瘘1例报告［J］.实用放射学杂志，2009，22(1):87.

［4］任建安，黎介寿.重视肠瘘的早期诊断与快速治疗［J］.河北医学，2009，15(9):280.

［5］张超，蔡志明，余佩武.28例小肠瘘的肠外营养治疗分析［J］.河北医学，2008，14(1):84－85.

［6］隋芳，彭南海.肠瘘患者肠内营养实施途径及护理［J］.实用临床医药杂志，2011，9(6):1－2.

［7］张超，蔡志明，余佩武.28例小肠瘘的肠外营养治疗分析［J］.重庆医学，2009，33(1):84－85.