盆腔自主神经的保留对局部进展期直肠癌患者术后排尿功能及性功能影响的研究

郑逸川

(广西贵港市人民医院， 广西 贵港 537100)

直肠癌为常见的下消化道恶性肿瘤，近年来发生 率有增强的趋势，且呈现年轻化趋势，以50岁以上为高发年龄［1］。目前治疗直肠癌癌最主要的办法仍然是手术，随诊手术范围的扩大及技术的改进，直肠癌的死亡率呈现出明显的下降趋势［2］，目前直肠癌手术不仅追求患者的生存率，也注重患者的生存质量。目前保留盆腔自主神经(PANP)的手术是目前直肠癌现在外科治疗的研究与发展趋势，因此全直肠系膜切除加保留盆腔自主神经已经直肠癌根治术的重要原则之一。本研究回顾性分析我院2010年4月至2012年4月共90例局部进展期直肠癌行与未行盆腔自主神经保留患者术后排尿功能与性功能。

1 资料与方法

1.1 临床资料:研究对象为来我院(2010年4月至2012年4月)就诊的局部进展期直肠癌患者，总共选90例，且均为男性患者，患者入院后行手术治疗，手术切除标本经病理科医生确诊为局部进展期直肠癌。根据手术方法的不同将其分为盆腔自主神经保留组(n=44)和非自主神经保留组(n=46)。非自主神经保留组行常规直肠癌根治术，盆腔神经保留组行直肠癌根治术+盆腔神经保留。两组患者术前勃起功能与射精功能及排尿功能等相关检查均无异常，并且患者发病年龄、发病的部位、TNM分期及分化程度，可以相互匹配，对实验无明显影响。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗:手术前第5天起口服链霉素与替硝唑，术前第3天起进半流食;术前第2天起为全流质饮食，术前1天禁食，同时维持电解质平衡，术前均口服番泻叶并清洁洗肠以保护手术中术区不被污染。

1.2.2 手术方法:针对保留盆腔自主神经组，应用腹会阴切除术与骶前切除术两种手术方法。在非保留盆腔自主神经手术方法上进行，手术中应该注意的几点:①结扎动静脉位置距系膜动脉根部约1cm，那样就可以避免损伤肠系膜下动脉及相关神经丛。②切记不要打开主动脉鞘来清扫位于腹主动脉前面或者分叉处的淋巴结，那样的话可以防止损伤位于腹主动脉前的神经丛及走行与腹下筋膜浅表的骶骨前神经丛。游离腹下神经的时候选择在骶骨岬的上方，手术中注意其分支沿着髂内动脉前内侧走行，在分离的时候给予保护。③游离直肠的时候选择在固有筋膜与骶前筋膜之间，在游离的时候可以切断直肠上的神经分支，但是一定注意保护左右下腹神经。④术中为了防止损伤支配泌尿生殖系统的神经分支，我们选择在Denonvilliers筋膜两层进行游离直肠前间隙时的操作，术中主要保护前列腺及精囊的细小神经分支，因此在手术的时候不要暴露精囊腺，同时在分离前列腺包膜的时候不要弄破包膜。⑤为防止损伤从S2－S4发出的盆腔内脏神经，在骶前游离的时候不要分离，因它与腹下神经共同形成成片状的神经丛，在分离韧带与结扎直肠中动脉时，以下腹神经作为手术参考，可以清楚的暴露手术的视野，还有一点就是记住在手术中避免损伤盆腔内脏神经，如在会阴部操作时不要游离骶前筋膜。

1.2.3 排尿功能的评估:随访患者的排尿功能，根据Sterk的观点，排尿功能障碍按严重程度分为4级［3］分别为:排尿功能无异常，排尿顺畅，无障碍的为Ⅰ级;轻微的排尿动能异常，同时出现尿频的症状，膀胱参与尿量小于50mL的为Ⅱ级;中等排尿功能异常，偶尔需要导尿，一般能自己排尿，膀胱的残余尿量大于50mL为Ⅲ级;严重排尿功能异常，或者由于尿失禁、尿残留潴留在膀胱，需要导尿的为Ⅳ级。

1.2.4 勃起功能与射精功能的评价:随访患者的性功能变化情况，性功能分为勃起与射精功能，它们分别都可以分为3级，勃起功能［4］分别是:可以完全勃起，跟入院相比，没什么差别，为Ⅰ级;一定程度的勃起功能下降，与入院的时候相比，仅部分能勃起，且勃起硬度下降为Ⅱ级;完全没有勃起，勃起功能完全丧失的为Ⅲ级。射精功级［5］分别是:射精量正常或者略有减少的时候为Ⅰ级;出现逆行射精的为Ⅱ级;完全没有射精的为Ⅲ级。

1.2.5 随访方法:通过患者门诊复查，给患者打电话，问卷调查的方式，获得患者的排尿功能、射精功能与勃起功能的变化情况，一般随访时间为2年，随访率好，无失访的患者。

1.2.6 统计学方法:采用X2检测对实验组与对照组的排尿障碍与性功能障碍相关数据进行统计分析。

2 结果

2.1 排尿功能情况:随访期内研究组与对照组排尿功能情况对比见表1。

表1 研究组与对照组排尿功能障碍的比较

2.2 勃起功能情况:随访期内研究组与对照组勃起功能情况对比见表2。

2.3 射精功能情况:随访期内研究组与对照组射精功能情况对比见表3。

表2 研究组与对照组勃起功能障碍的比较

表3 研究组与对照组射精功能障碍的比较

3 讨论

随着直肠癌手术后患者生存率的提高，术中保护患者的排尿功能与性功能已经成为临床上治疗直肠癌新的追求。首次在直肠癌手术中保留盆腔自主神经的是日本学者土屋周二［6］，他手术之后的病人排尿功能及射精与勃起功能发生率明显降低。根据相关文献报道［4］，直肠癌患者如果用传统的手术治疗，手术后男性患者的勃起功能障碍发生率可以达到25%－100%，丧失射精功能的患者19%－59%，同时有7%－70%的患者发生排尿功能障碍，因为严重影响了患者的生存质量;但是在传统直肠癌手术的基础上行保留盆腔自主神经时，Maurer等［7］认为，70% －100%的患者发生性功能障碍降至30%以下的患者出现性功能障碍，50%－60%患者发生排尿障碍降低至20%以下的患者出现该症状。本研究中保留盆腔自主神经的患者术后勃起功能障碍发生率分别为29.5%(13/44)，射精功能障碍发生率为22.7%(10/44)排尿障碍发生率分别为27.3%(12/44)，发生率均低于对照组(P＜0.05)。

传统的直肠癌手术后出现勃起功能与射精功能障碍及排尿障碍的原因，目前考虑的原因为:盆腔副交感神经系排尿的主要运动神经，并有传导排尿冲动的感觉纤维以及传导膀胱膨胀感觉的功能，兴奋时可使逼尿肌收缩，膀胱颈松弛，发生排尿动作，如果盆腔神经损伤后上述排尿机制遭到摧毁，就会引起排尿功能障碍，直肠切除术后格外是术后膀胱后方骶前留下一个很大的空腔，膀胱和前列腺后方缺乏支持，而尿道膜部固定在尿生殖隔的部位，膀胱即可在此平面后移位。其中以神经损伤的最严重，其它原因的经过一段时间后可以恢复的。腹下神经支配射精功能，盆内脏神经支配勃起功能，在手术中的时候如果切除或者损伤上述神经，那就可能导致患者术后性功能出现障碍，严重影响患者的生活质量，除神经性的因素，还有患者的心态等因素。

基于传统手术对患者生活质量的影响，PANP认为在切净肿瘤的前提下尽可能保护盆腔自主神经，但是Moriye等［8］研究提示行与未行侧方淋巴结扩大清扫5年生存率，分别为53%和27%，因此不能为了保留盆腔自主神经违背了根治原则。目前来说，PANP手术适合60岁以下、DukesC期或TNM分期以前的男性患者，PANP最好的适应症是DukesA和B期的病人［9］。保留盆腔自主神经的直肠癌根治术可以分为四型［10］分别为:不损伤盆腔自主神经，完全保留的时候为Ⅰ型;骶前神经丛完全切除，双侧盆神经丛全部保留为Ⅱ型;骶前神经丛完全切除，一侧盆神经丛给予保留的为Ⅲ型;骨盆自主神经完全切除的为Ⅳ型。

［1］董秋美，郑伟华，黄赛花，等，青年结直肠癌患者临床病理特征分析［J］.广西医学，2009，31(5):621－623.

［2］Richard J.The effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the county of stockholm［J］.Lancet，2000，356:93－96.

［3］SterkP，Shekarriz B，Gunter S，et al.Voiding and sexual dysfunction after deep rectal resection and total meso rectal excision:prospective study on 52 patients［J］.Int Colorectal Dis，2005，20(5):423－427.

［4］Wang JP，Yang ZL，Tang YZ，et al.In rectal cancer radical mastectomy with pelvic autonomic nerve preservation to the influence of male sexual function［J］.JAMA，2003，(1):44－46.

［5］杨开焰，陈道瑾，李小荣，等.直肠癌肠系膜下动脉高位结扎对保留盆腔植物神经的临床研究［J］.中国现代医学杂志，2010，20(10):1551－1553，1556.

［6］Havenga K，Enker WE Mc，Dermott K，et al.Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomicnerve preservation for carcinoma of the rectum［J］.Am Coll Surg，1996，182(6):495－502.

［7］Maurer CA.Urinary and sexual function after total meso rectal excision［J］.Recent Results Cancer Res，2005，165:196－204.

［8］Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Importance of extended lymphadenectomy with lateral nodedissection for advanced lowrerectal cancer［J］.World Surg，1997，21(7):728.

［9］Hojo K，Vernava AM，Sugihara K，et al.Preservation of urine voiding and sexual function after rectal cancer surgery［J］.Dis Colon Rectum，1991，34(7):532.

［10］Sugihara K，Moriya Y，Akasu T，et al.Pelvic autonomicnerve preservation for patients with rectal carcinoma.Oncologic and functional outcome［J］.Cancer，1996，78(9):1871－1880.